Заболевания диафрагмы



Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна.

Оглавление:

При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1321

Хирургия заболеваний диафрагмы

Заболевания диафрагмы

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды.



Заболевания диафрагмы могут возникать вследствие аномалии развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные изменения.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости.

При диафрагмальных грыжах и релаксации клиническая картина в основном связана со сдавлением и перегибом смещаемых из брюшной полости органов (желудок, тонкая и толстая кишки), а также сдавлением этими органами сердца, легких и крупных сосудов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

Болезни диафрагмы симптомы. Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной.



Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение.

Основным методом диагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы является рентгенологический метод. Правильно проведенное многоосевое исследование с использованием методик контрастирования органов желудочно-кишечного тракта позволяет получить полноценную информацию о локализации и размерах грыжевых ворот, а также о характере выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Лечение заболеваний диафрагмы.

Лечение диафрагмальных грыж проводится оперативным путем. Основным показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика при травматических грыжах. Во время операции происходит вправление выпавших органов и ушивание грыжевого отверстия. Иногда для укрепления диафрагмы, особенно при больших дефектах используются синтетические протезы.

Лечение релаксации диафрагмы также заключается в оперативном вмешательстве, во время которого происходит образование дипликатуры из источенного участка диафрагмы или с помощью синтетического материала.



Правильно и во время произведенная операция полностью излечивает пациента от этих заболеваний диафрагмы.

Задать вопросы о работе отделения, узнать более подробную информацию о хирургии заболеваний диафрагмы, стоимость операции, где оперировать паховую грыжу и другие вопросы, можно по телефону приемного отделения.

Источник: http://xn--b1adcb4becaobnxe0c.xn--p1ai/pages/left/napravleniya_deyatel_nosti/diafragma/hirurgiya_zabolevaniyi_diafragmy/

Причины, симптомы и лечение диафрагмальной грыжи

Диафрагма – основная дыхательная мышца человека. Если в ней возникает отверстие или истончение какого-то участка, и через него органы брюшной полости проникают или выпячиваются в грудную полость (реже – наоборот) – это диафрагмальная грыжа.

Нажмите на фото для увеличения



Данная грыжа опасна тем, что проникший в полость грудной клетки кишечник, желудок или пищевод сдавливает и мешает нормально работать сердцу и легким. Также такое положение органов плохо влияет на сами пищеварительные органы, т. к. они легко пережимаются в том сухожильном или мышечном кольце диафрагмы, через которое вышли.

Грыжа диафрагмы может быть острой и хронической. Хроническая грыжа может долгое время никак не беспокоить пациента. Далее возникают следующие симптомы (они же – признаки острой грыжи): боль в груди, изжога, отрыжка, затруднение дыхания, ощущение жжения за грудиной. Эти проявления болезни однозначно мешают вести человеку полноценный образ жизни.

Грыжи диафрагмы различных видов – очень частое заболевание пищеварительной системы. Оно встречается у каждого десятого молодого человека, а с 50 лет обнаруживается у каждого второго. Также его диагностируют у 7–8% людей, которые жалуются на боль в грудной клетке и нарушение работы сердца.

Вылечить такую грыж просто: хирург проводит операцию, на которой вышедшие органы вправляют на место, а дефект диафрагмы ушивается и укрепляется. Лекарственные препараты с проблемой не борются, а только устраняют симптомы и предупреждают осложнения заболевания.

Что происходит при грыже диафрагмы (анатомическая справка)

Диафрагма – это большая мышца в форме парашюта, которая расположена ниже легких и прикрепляется к реберным дугам. В ней есть периферическая мышечная и центральная сухожильная часть. Через сухожильную часть проходит к сердцу полая вена, а в мышечном отделе расположено отверстие для пищевода.



Нажмите на фото для увеличения

Отверстие для пищевода – «слабое место», где чаще всего образуются диафрагмальные грыжи (их еще называют грыжами пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальными). Через него пищевод, желудок, а иногда и кишечник выходят в грудную полость.

В норме у здорового человека пищевод фиксируют мышечные и фиброзные связки. Но если тонус мышцы снижается, если уменьшается (атрофируется) левая доля печени или человек худеет настолько, что исчезает жировая клетчатка, находящаяся под диафрагмой – то пищеводное отверстие «растягивается». Из-за этого ослабевают связки, удерживающие пищевод, и увеличивается угол, под которым пищевод впадает в желудок (это и вызывает заброс желудочного содержимого вверх).

Диафрагму условно разделяют на три части: поясничную, реберную и грудинную. В каждой из них мышечные волокна имеют свое направление. На стыке этих частей находятся треугольные участки, которые достаточно податливы. Это и создает условия для выхода или выпячивания здесь кишечника. Это уже другие диафрагмальные грыжи.

Строение диафрагмы и мышцы задней стенки живота.

Нажмите на фото для увеличения.

Виды и классификация грыж

Выделяют два основных вида грыж диафрагмы: травматические (развиваются под воздействием проникающих ранений и оперативных вмешательств) и нетравматические.

Каждый этот вид разделяется еще на два подвида:

Истинные, когда имеется грыжевой мешок (то есть вышедшие органы обернуты тонкой пленкой – брюшиной или плеврой). Так могут выходить или петля кишечника, или впадающий в 12-перстную кишку отдел желудка, или они оба. Данные грыжи могут ущемляться.

Ложные грыжи – без грыжевого мешка. Органы ЖКТ просто выходят через отверстие в диафрагмальной мышце. Такое состояние возможно для пищевода или начальных отделов желудка.



Также нетравматические грыжи бывают:

  • врожденными;
  • невропатическими – обусловленными нарушением нервного управления участка диафрагмы, из-за чего этот участок сильно расслабляется;
  • грыжами естественных отверстий диафрагмы: пищеводного, аорты и полой вены.

Симптомы различных видов не сильно специфичные, позволяющие только по признакам поставить диагноз. Для назначения человеку правильного лечения и нужна классификация.

Причины болезни

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Болезни диафрагмы: диафрагматит, клоническая судорога диафрагмы (икота), паралич диафрагмы, диафрагмальная грыжа, лечение, симптомы

Диафрагма, «грудобрюшная преграда»—мощный мышечный орган, отграничивающий полость грудной клетки от полости живота и поддерживающий своим тонусом внутрибрюшное давление. Тонус этот сохраняется как при низком (энтероптоз), так и при высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность), обеспечивая эффективность активного сокращения диафрагмы во время вдоха. Диафрагма—-главная дыхательная мышца, участвующая и в кровообращении. Ритмические дыхательные движения диафрагмы способствуют дыханию с момента рождения и не прекращаются полностью, как установлено рентгенологически, даже в период паузы при чейнстоксовом дыхании. Особенно велико значение диафрагмы для вентиляции нижних отделов легких, где чаще всего развивается ателектаз, например, после операции. Диафрагма, сокращаясь, сближает края нижнего отверстия грудной клетки, являясь в известной степени антагонистом межреберных мышц, которые поднимают опущенные дуги ребер и тем самым расширяют нижнее отверстие грудной клетки. Взаимодействием с межреберными мышцами обеспечивается особенно эффективное увеличение объема легких. При параличе диафрагмы во время вдоха ложные ребра расходятся в стороны, а подложечная область выбухает.

Также значительно участие .диафрагмы в кровообращении. Тесно оплетая своими ножками и куполом печень, диафрагма во время вдоха выжимает из печени венозную кровь и в то же время разрежает внутри-грудное давление, облегчая таким образом присасывание венозной крови из основных венозных коллекторов к сердцу.



Свою сложную функцию мышечного органа дыхания и кровообращения диафрагма выполняет благодаря сложной иннервации, определяющей и многочисленные нервнорефлекторные реакции диафрагмы при нарушении центральной нервной и вегетативной регуляции.

При эмфиземе легких длительное повышение функции диафрагмы ведет первоначально к гипертрофии ее, а затем к дегенеративным изменениям (жировому перерождению) с декомпенсацией функции, что имеет большое значение в развитии дыхательной и легочно-сердечной недостаточности при болезнях легких. Атрофию мышечных слоев диафрагмы находят при параличе диафрагмального нерва, например, после лечебного френико-экзереза по поводу туберкулеза легких.

О высоте стояния и движениях диафрагмы в клинике судят по видимому движению диафрагмальной тени при дыхании (феномен Литтена), по перкуторной границе легких с органами брюшной полости, а также по дыхательным движениям ложных ребер’, отчасти по ритмической смене втяжения п выбухания подложечной области. Низкое стояние диафрагмы наблюдается при эмфиземе легких, выпотных плевритах, перикардитах и т. д., высокое—при асците, метеоризме, внутрибрюшных опухолях. Наиболее отчетливые данные обнаруживает рентгеноскопия.

Болевой диафрагмальный синдром связан с тем, что центральную часть диафрагмы иннервирует п. phrenicus, почему боль передается через четвертый шейный нерв в шею и в область трапециевидной мышцы (плечевой, акромиальный признак) и имеются болевые точки по межреберьям у грудины (особенно справа) и между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Периферическая часть диафрагмы иннервируется от межреберных нервов, и боль относится к нижней части грудной клетки, к подложечной области и брюшной стенке; также наблюдаются боли рефлекторного характера типа стенокардии, передающиеся через n. vagus.

Диафрагматит

Дпафрагматитом называют обычно воспаление плевры, покрывающей диафрагму (т. е. собственно диафрагмальный плеврит), иногда сочетающееся с поражением самой диафрагмальной мышцы. При выпотном плеврите, особенно гнойном, воспалительный процесс часто переходит и на диафрагму. При этом могут возникать обезображивающие диафрагматиты со значительной потерей ее функции как одно из тяжелых последствий плевритов; аналогичное явление имеет место при перикардитах, особенно гнойных, при медиастиноперикардите, а также при перитонитах, например, осумкованном поддиафрагмальном абсцессе, при котором гной находит выход через лимфатические щели в бронх. Брюшной синдром при крупозной пневмонии, плеврите, ревматическом перикардите может быть обусловлен переходом воспалительного процесса через лимфатические пути диафрагмы на прилежащие отделы брюшины.



Воспаление мышечной ткани диафрагмы в классическом виде развивается при трихинеллезе, когда диафрагма, наряду с межреберными мышцами, языком и т. д., является излюбленным местом локализации паразита и когда»] возникают резкие боли по краю ребер, одышка с частым поверхностным дыханием. При скорбуте нередки кровоизлияния в диафрагму, чем могут быть объяснены боли в грудной клетке, при тифах—некрозы диафрагмальной мышцы.

Клоническая судорога диафрагмы (икота)

Клоническая судорога диафрагмы (икота)—обычно безобидное явление, иногда же угрожает жизни, чаще наступает рефлекторно в ответ на раздражение соседних органов, при перегрузке желудка, при начинающемся перитоните, при раздражении диафрагмального нерва опухолью средостения, аневризмой аорты или от возбуждения центра, расположенного рядом с дыхательным,—агональная икота, имеющая столь плохое прогностическое значение, уремическая икота, икота при апоплексии мозга, энцефалитах, при венозном застое мозга.

Лечение. Раздражение кожи (горчичники, растирания кожи щетками, эфир под кожу), отвлечение внимания больного, возбуждение дыхательного центра (вдыхания углекислоты в чистом виде или В виде карбогена), лобелии, хинидин (как понижающий возбудимость диафрагмальной мышцы), алкоголизация и в крайнем случае перерезка диафрагмального нерва.

Тоническая судорога диафрагмы наблюдается при тетании, столбняке, при перитоните. Терапия—хлороформ, эфир.

Паралич диафрагмы

Паралич диафрагмы характеризуется ее высоким стоянием. При дыхании происходит расхождение в стороны нижних ребер, не выбухает, как в норме, подложечная область, не опускается печень. При работе и волнении развивается одышка. Отмечается изменение голоса, слабость кашля, чихания. Выпадает напряжение при акте дефекации. При полном параличе вслед за минимальным напряжением может наступить смертельная асфиксия.



Диафрагмальная грыжа (ложная и истинная). Диафрагмальной грыжей обычно называют ложную травматическую грыжу (hernia diaphragmatica spuria, traumatica; evisceratio), когда в типичных случаях после колотой раны или тупой травмы, как правило, слева через щель is диафрагме выпирают в грудную полость желудок и кишки. Развивается тяжелая одышка, рвота, икота, может даже наступить смерть от шока. При исследовании находят тимпанит в грудной клетке, отсутствие дыхательного шума, смещение сердца, особенно характерные переливающиеся кишечные шумы в груди или гемоторакс, сопутствующий плеврит, перитонит, резкие рентгенологические изменения.

Врач-терапевт чаще имеет дело с отдаленными последствиями травмы, о которой больной не всегда — находит нужным рассказать без специального расспроса.

У больного обычно отмечается только тошнота, рвота или же возникают симптомы кишечной непроходимости. Могут отмечаться признаки сдавления органов средостения. При исследовании важно обратить внимание на рубец от раны. Находят также необычную область тимпанического звука в грудной клетке; дыхательная подвижность грудной клетки ограничена (обычно слева), дыхательные шумы ослаблены или не выслушиваются, сердце смещено. В отличие от пневмоторакса нет выбухания межреберий, но характерна как бы опустошенная подложечная область, особенно же выслушиваемые у градины кишечные звуки выпавшего желудка и кишок. Рентгенологическое исследование после приема бария выясняет картину в деталях.

Наиболее тяжелое, иногда смертельное осложнение—кишечная непроходимость. Лечение хирургическое, технически трудное.

Реже наб. подается истинная диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica vera), когда вследствие врожденного дефекта развития диафрагмы (обычно за мечевидным отростком) желудок или толстая кишка оказывается в переднем или заднем средостении, в мешке из одного или всех листков диафрагмы.



В последние годы при широком рентгенологическом обследовании больных не так редко обнаруживают небольшие диафрагмальные грыжи у самого hiatus oesophageus, причем верхняя часть желудка выпячивается выше диафрагмы. Больной предъявляет неопределенные диспептические жалобы, иногда же страдает более тяжелой рефлекторной стенокардией вследствие раздражения проходящего рядом блуждающего нерва и коронароспазма. От диафрагмальной грыжи следует также отличать редко встречающуюся одностороннюю релаксацию, расслабление пли недостаточность диафрагмы, открываемую случайно, когда при отсутствии жалоб находят перкуторно тимпанит, а рентгенологическое исследование обнаруживает высокое стояние диафрагмы.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/pulmonologiya/bolezni-diafragmy-diafragmatit-klonicheskaya-sudoroga-diafragmy-ikota-paralich-diafragmy-diafragmalnaya-gryzha-lechenie-simptomy.html

Воспаление диафрагмы

Д иафрагматиты (или диафрагмиты) подразделяются на острые и хронические, специфические и неспецифические. Неспецифические диафрагматиты почти всегда бывают вторичными, т. е. обусловленными переходом воспалительного процесса на диафрагму с прилежащих к ней органов или серозных полостей.

Причиной их возникновения чаще бывают нижнедолевые пневмонии и абсцессы, плевриты, абсцессы печени, поддиафрагмальные гнойники. Вначале поражается диафрагмальная плевра или брюшина, а затем и сама диафрагма.

Хронические диафрагматиты обычно специфические — туберкулезные, сифилитические или грибковые (актиномикоз) — и самостоятельного клинического значения не имеют, так же как и хронические неспецифические диафрагматиты, связанные с хроническими воспалительными процессами прилежащих органов.



Диагностика. Для диафрагматита характерна триада признаков: 1) боль в нижних отделах грудной клетки, усиливающаяся при вдохе, кашле, но не при движениях; 2) отсутствие усиления боли в зоне ее распространения при надавливании в межреберьях; 3) ригидность мышц передней брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочной диагностике острого живота.

Диагноз диафрагматита основывается преимущественно на рентгенологических данных, поскольку клиническая картина заболевания непатогномонична. Чаще всего это клиническая картина нижнедолевой плевропневмонии.

Рентгенологически для острого диафрагматита характерны утолщение, уплощение, высокое стояние и ограничение подвижности (до полного паралича с появлением парадоксального движения) пораженного купола диафрагмы, скопление выпота в синусах, а часто и воспалительный очаг в нижней доле легкого, признаки абсцесса печени, поддиафрагмального абсцесса.

Лечение направлено на ликвидацию основного процесса. При неспецифических диафрагматитах проводят консервативную антибактериальную и противовоспалительную терапию, при специфических — специфическое лечение.

Источник: http://wobe.ru/spravochnik-chirurga/vospalitelnie-zabolevaniya-diafragmi.html



Воспаление диафрагмы

Воспаление диафрагмы (диафрагматит) — бывает острым и хроническим, неспецифическим и, встречающимися значительно реже — специфическим.

В легких случаях воспаления диафрагмы происходит расширение кровеносных сосудов, затем присоединяются явления лимфангита. При нарастании воспалительных явлений появляются отечность тканей диафрагмы и мелкоклеточная инфильтрация, отдельные мышечные волокна становятся гомогенными и распадаются на фрагменты. Развивается флегмонозный пандиафрагматит, осложняющийся иногда гнойным расплавлением диафрагмы и образованием более или менее значительного дефекта.

Симптомы воспаления диафрагмы

Вторичные поражения диафрагмы, развивающиеся при поддиафрагмальном абсцессе, при прилежащих к ней гнойниках печени или легкого отступают по сравнению с основной патологией на второй план (если не считать случаев с гнойным расплавлением участка диафрагмы). Самостоятельное значение неспецифический диафрагматит приобретает в более редких случаях, когда в картине заболевания он занимает основное место и проявляется выделенным впервые М. М. Виккером (1926) диафрагмальным симптомокомплексом. Последний состоит в появлении боли в зоне прикрепления диафрагмы к грудной стенке, распространяющейся на живот, болезненности при пальпации указанных областей и ограниченном или диффузном напряжении брюшных мышц. Хирургам хорошо знакомо появление этого симптомокомплекса при нижнедолевых пневмониях и диафрагмальных плевритах, когда он может приводить к диагностике острого живота. Нередко при этом оказывается положительным френикус-симптом. Одним из дифференциально-диагностических признаков диафрагматита является отсутствие усиления болей при движениях.

Развитие диафрагмального симптомокомплекса обычно указывает на наличие по соседству с диафрагмой первичного воспалительного очага. При этом характерно, что в первые дни воспаления диафрагмы редко удается выявить аускультативные или перкуторные изменения, которые чаще всего появляются лишь на 3-й день. Возникающее к этому времени притупление перкуторного звука на стороне поражения зависят от появления выпота и повышения уровня стояния диафрагмы. Аускультативные признаки нижнедолевой пневмонии также появляются не сразу. Ряд врачей расценивает подобный вторичный диафрагматит как наддиафрагмальный плеврит, однако, при диафрагматите на первом месте стоит расстройство функции диафрагмы.

Хирургическое значение острого воспаления диафрагмы, вызванного наддиафрагмальным первичным воспалительным очагом, заключается в необходимости дифференцировать его с острыми заболеваниями брюшной полости, когда необходимо экстренное оперативное вмешательство.



При поддиафрагмальном перитоните или абсцессе, особенно если они обусловлены послеоперационной недостаточностью швов анастомозов, может образоваться поддиафрагмально-плевральный или поддиафрагмально-легочный (иногда перикардиальный) свищ. Разрушение диафрагмы при гнойниках, расположенных выше ее, наблюдается значительно реже. В литературе есть описания 4 случаев прорыва поддиафрагмального абсцесса через диафрагму в ткань легкого с последующим самоизлечением. Однако такой благоприятный исход является исключением, чаще больные погибают от такого грозного осложнения. Гнойный диафрагматит с некрозом и образованием поддиафрагмально-легочного свища сопровождается внезапным кашлем с обильным выделением мокроты обычно такого же характера, как и поддиафрагмальный экссудат, с одышкой. При прорыве в плевру остро возникает резкая боль в боку и пояснице (с появлением, как это наблюдалось у одной из наших больных, симптома Пастернацкого), затрудненное дыхание, коллапс. Плевральную полость в таких случаях нужно дренировать. Если поддиафрагмально-легочный или плевральный свищ, иногда сообщающийся и с просветом желудка, приобретает хроническое течение, то необходимо его ликвидировать хирургическим путем. При этом большое внимание следует уделять пластике диафрагмы за счет ее собственных тканей (применение аллопластических протезов при нагноении противопоказано!).

Хроническое воспаление диафрагмы

Хронический неспецифический диафрагматит (обычно последствие острого) проявляется симптомами, присущими остаточным явлениям плеврита, а рентгенологически, высоким стоянием уплощенной или деформированной в зоне поражения диафрагмы, ограничением ее подвижности и выраженными плевральными наложениями и спайками. Хронический диафрагматит может приводить к развитию ограниченной релаксации диафрагмы, способствовать травматическому, а иногда и спонтанному ее разрыву.

Специфическое воспаление диафрагмы

Из специфических воспалений диафрагмы чаще наблюдается туберкулезный диафрагматит и лишь в виде весьма редкой патологии — сифилитический и грибковый (актиномикоз). Поверхностный диафрагматит развивается почти у всех больных с туберкулезным плевритом. Мышечный слой диафрагмы может поражаться при милиарном туберкулезе. При актиномикозе диафрагма поражается вторично со стороны легких, желудка или селезеночного угла толстого кишечника. Гуммозное поражение диафрагмы может быть первичным и вторичным.

Источник: http://surgeryzone.net/medicina/vospalenie-diafragmy.html

Диафрагма

Диафрагма (синоним грудо-брюшная преграда) — это мышечно-апоневротическая пластина, отделяющая грудную полость от брюшной; имеет форму купола, обращенного выпуклостью вверх (рис.). Мышечная часть диафрагмы начинается от грудины, нижних (VII — XII) ребер и поясничных позвонков. Мышечные пучки сходятся по радиусам к середине и заканчиваются сухожильным центром. Через отверстие в сухожильном центре диафрагмы проходит нижняя полая вена, через отверстия в мышечном отделе — аорта и грудной лимфатический проток, пищевод и блуждающие нервы. Через отдельные щели с каждой стороны диафрагмы проходят симпатические нервные стволы, чревный нерв, непарная вена справа и полунепарная вена слева. Сверху диафрагма покрыта плеврой и перикардом, снизу — брюшиной. Высота стояния диафрагмы изменчива. В среднем у взрослого человека высшая точка правого купола диафрагмы стоит на горизонтали, проходящей через место прикрепления IV реберного хряща к грудине, левого — на одно ребро ниже. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, а также мышечно- и перикардо-диафрагмальными артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируется диафрагма диафрагмальным нервом.



Диафрагма (снизу): 1 — грудинная часть;

2 — пищеводное отверстие; 3 — реберная часть; 4 — пояснично-реберный треугольник; 5 — аортальное отверстие; б — медиальная ножка; 7 — поясничная часть; 8 — отверстие нижней полой вены; 9 — сухожильный центр.

Основная физиологическая функция диафрагмы — дыхательная. В основе ритмических сокращений диафрагмы при дыхании лежат рефлекторные механизмы (см. Дыхание). Импульсы, поступающие по диафрагмальным нервам, приводят к сокращению и уплощению диафрагмы, благодаря чему происходит вдох.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при сдавлениях грудной клетки, при ударах тупыми предметами. Открытые повреждения, чаще колото-резаные, локализуются в задне-боковых отделах диафрагмы; в военное время повреждения диафрагмы чаще всего происходят при огнестрельных поражениях грудной стенки или живота. Повреждения диафрагмы нередко сочетаются с травмой органов грудной и брюшной полостей, могут сопровождаться выпадением органов живота (сальника, желудка, толстой кишки, селезенки и др.) в плевральную полость, а при зияющей ране грудной стенки — наружу (см. Торако-абдоминальные повреждения). Симптомы повреждения диафрагмы: боли в животе и груди, отдающие в плечо, одышка, цианоз, частый пульс; нередко повреждения диафрагмы сопровождаются шоком. Несомненный признак повреждения диафрагмы — обнаружение органов брюшной полости в грудной полости (при рентгенологическом обследовании), выпадение их из раны грудной стенки или истечение из нее содержимого органов брюшной полости.

Первая помощь: при ране брюшной или грудной стенки производят ее туалет и накладывают сухую асептическую повязку. При выпадении из раны грудной стенки брюшных органов вправления их не производят, ограничиваясь наложением асептической повязки. Больному вводят подкожно сердечные средства (камфора, кофеин), дают вдыхать увлажненный кислород. Наркотики запрещаются, так как они могут затушевать клиническую картину повреждения. Больного немедленно транспортируют (в положении лежа) в лечебное учреждение.



Лечение в условиях хирургического стационара: операция с проведением противошоковых мероприятий, начинающихся с ваго-симпатической шейной блокады (см. Блокада новокаиновая). Расширяют рану грудной стенки, низводят выпавшие органы в брюшную полость и накладывают швы на диафрагму, после этого делают лапаротомию (ревизия органов брюшной полости и необходимые вмешательства).

Грыжи диафрагмы возникают при патологическом расширении естественных отверстий в местах прохождения через диафрагму аорты, пищевода, нижней полой вены (врожденные грыжи). Чаще образованию грыж способствуют бывшие ранения диафрагмы (травматические грыжи). Симптомы грыжи диафрагмы: загрудинные боли, отрыжка и рвота вследствие перемещения желудка в грудную полость, одышка, сердцебиение и цианоз из-за сдавления легких, смещения сердца и ограничения движений диафрагмы. Грыжи диафрагмы могут ущемляться, вызывая симптомы кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). Важным в диагностике грыж диафрагмы является рентгенологическое исследование. Лечение при травматической грыже диафрагмы оперативное; при врожденной грыже вопрос об операции решается индивидуально.

Опухоли диафрагмы чаще всего бывают вторичными вследствие распространения их с соседних органов (печени, желудка).

Воспаление диафрагмы, как правило, возникает при распространении процесса из поддиафрагмального пространства (см. Поддиафрагмальный абсцесс) или из грудной полости (при гнойных заболеваниях легких, плевры, перикарда).

Источник: http://www.medical-enc.ru/5/diafragma.shtml



Хирургические заболевания диафрагмы Группы заболеваний диафрагмы

Группы заболеваний диафрагмы

ГРЫЖА – это перемещение органов брюшной полости и малого таза за их пределы через врожденные или искусственные слабые места при условии целостности наружных покровов.

В связи с этим различают два вида грыж :

истинные (имеющие грыжевой мешок) и ложные (не имеющие грыжевого мешка), т.е.:

— hernia diaphragmatica vera (чаще врожденные, приобретенные)



— hernia diaphragmatica spuria (чаще врожденные, посттравматические)

Классификация диафрагмальных грыж по Б.В.Петровскому

Классификация диафрагмальных грыж

I Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

-пищеводного отверстия диафрагмы



-нижней полой вены

-проходящих через диафрагму нервов

II Травматические диафрагмальные грыжи

Классификация по Петровскому – Каншину – Николаеву

Клинические стадии по Петрову

-Признаки сформировавшейся грыжи

III Грыжи слабых зон диафрагмы:

IV Грыжи атипичной локализации

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее часто встречающиеся среди грыж естественных отверстий диафрагмы (90%). ГПОД часто сочетаются с другими заболеваниями ЖКТ (2 – 16%): ЖКБ – 28%, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки – 32%, дивертикулами пищеварительного тракта, раком эзофагокардиальной зоны, парастернальными липомами и т.д.

Впервые ГПОД описал Морганьи в 1768 году. Из отечественных хирургов наибольший вклад в изучение этой патологии внесли Б.В.Петровский, Н.Н.Каншин, В. Уткин, В.Х.Василенко.

ГПОД среди прочих гастроэнтерологических заболеваний занимают 2 – 3 место, конкурируя с язвенной болезнью и холециститом

2 – кардиальные (наиболее часто)

4 – субтотальная желудочная

5 – тотальная желудочная

6 – пролабирование слизистой кардии в пищевод

Б. Параэзофагеальные – 10%

1 – фундальные (наиболее часто)

2 – антральные (гр. Харрингтона)

В. Короткий пищевод – 10%:

1 – врожденный(грудной желудок)

Скользящая ГПОД – при этом типе грыж имеет место перемещение кардии по оси пищевода выше диафрагмы. При этом кардиальный отдел желудка принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Грыжа может быть фиксированной и нефиксированной: врожденной и приобретенной.

Патогенез – 2 фактора: предрасполагающие и производящие.

1 – аномалии эмбрионального развития пищеварительного тракта «грудной желудок» и короткий пищевод. Описали Брай (1836), Бэли (1919)

2 – врожденные аномалии развития самого пищеводного отверстия диафрагмы или полное отсутствие мышечных волокон между пищеводом и аортальным отверстием диафрагмы

3 – возрастная генерализованная слабость соединительной ткани (нарастающая слабость фиксации пищевода в диафрагмальном отверстии)

II. Производящие факторы:

1 – факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (перенапряжение, ожирение, беременность, роды, травмы, запоры, асцит, неукротимые рвоты, гигантские опухоли брюшной полости и т.п.)

2 – факторы, повышающие внутрижелудочное давление (язвенная болезнь, пилороспазм, стенозы выходного отдела желудка и т.п.)

В зависимости от этих факторов скользящие грыжи могут быть пульсионными, тракционными и смешанными.

Особенность скользящих грыж — при них создаются условия для формирования недостаточности кардии пищевода, что обусловливает порочный круг: недостаточность кардии приводит к желудочнопищеводному рефлюксу с развитием рефлюкс-эзофагита и его осложнений, что, в свою очередь, приводит к увеличению размеров хиатусной грыжи.

Рефлюкс-эзофагит в основном и определяет клинику данного вида грыж.

Клиника скользящих ГПОД

На протяжении длительного времени в 40% случаев могут протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при рентгеноскопии и ФГС желудка. Симулируют другие заболевания: заболевания сердца, легких, органов средостения, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка и др.

Клинические симптомы заболевания:

1 – боль – самый частый симптом (45,5%), боль различной степени интенсивности, четкая связь с приемом пищи, физической нагрузкой, усиливающаяся в горизонтальном положении, могут быть постоянными или ночными, иррадиируют в область сердца, лопатку, левое плечо (псевдостенокардиатический синдром), часто принимаются за острый инфаркт миокарда

2 – изжога – второй по частоте симптом – чаще всего после еды вследствие недостаточности кардии, усиливается в наклонном и горизонтальном положении больного (рефлюксная болезнь пищевода), после нарушения диеты (острая, обильная еда, употребление алкоголя), может быть интенсивной в течение нескольких дней

3 – отрыжка (38%) – в основном воздухом, может быть кислой, горько-сладкой, съеденной пищей, вследствие чего больные стесняются появляться в общественных местах, приносит облегчение, уменьшает чувство распирания, вслед за отрыжкой могут быть жгучие боли

4 – срыгивание (37%) – регургитация – иногда во время еды, чаще после, в горизонтальном положении, наклоне тела при мытье полов, возможно полным ртом («пищеводная рвота»), в ночное время срыгивание приводит к попаданию пищевых масс и желудочного сока в дыхательные пути (бронхопищеводный синдром), что сопровождается приступами кашля и удушья, возможно развитие аспирационной пневмонии, бронхита, плеврита.

Вариант срыгивания — руминация, когда при срыгивании попавшие из желудка в рот пищевые массы прожевываются, большей частью бессознательно, и вновь заглатываются больным

5 – дисфагия (31%) – чаще носит интермиттирующий характер, но при пептических стриктурах – постоянная. Появляется при приеме жидкой пищи, холодной или очень горячей воды, при торопливой еде, нервном возбуждении, сопровождается сильными болями по ходу пищевода и временной задержкой прохождения пищи

6 – рвота, тошнота (редко 4,7%) – чаще при сочетании с язвенной болезнью

7 – икота (3,3%) – бывает упорной или сразу после еды, или спустя 10–20 мин, может быть месяцами, связана с раздражением диафрагмального нерва

8 – слюноотделение, слюнотечение (7%) – обусловлено рефлекторным раздражением слюнных желез в связи с раздражением слизистой оболочки пищевода – синдром «мокрой подушки»

9 – жжение языка (3%) – жжение губ,охриплость голоса в результате рефлюкс-эзофагита и повторными ожогами голосовых связок активным желудочным соком

10 – кровотечения – чаще незначительные, подтверждающиеся реакцией Грегер-сена, может быть рвота алой кровью или «кофейной гущей», мелена, анемия

11 – рефлекторная стенокардия вплоть до инфаркта миокарда, обычно связана с приемом пищи или обострением рефлюкс – эзофагита

5 клинических форм рефлюкс – эзофагита:

1 – диспептическая (изжога, отрыжка, срыгивание)

Степени тяжести рефлюкс-эзофагита:

Легкая – симптомы выражены слабо или умеренно, или бессимптомно, подтверждаются лишь рентгенологически или эндоскопически

Средняя – симптомы более выражены, ухудшается самочувствие больного, снижается трудоспособность, в пищеводе наблюдаются эрозии, изъязвления слизистой оболочки

Тяжелая – выраженный воспалительно-язвенный процесс, на фоне которого явления формирующейся пептической стриктуры или рубцовое укорочение пищевода

Диагностика скользящих ГПОД

Диагноз грыжи достоверен при положительных результатах двух инструментальных методов исследования.

I. Рентгенологическое исследование как основной метод (достоверность 68,2%):

1 – обзорная рентгеноскопия

2 – рентгеноскопия пищевода и желудка полипозиционно:

а/ положение Квинке (ноги выше головы)

б/ положение Тренделенбурга (таз выше головы)

в/ + с компрессией живота

3 – метод фармакорентгеноскопии ( в условиях искусственной гипотонии)

4 – метод Горбашко – первично двойного контрастирования: одновременное введение в желудок контрастного средства и воздуха на фоне искусственной гипотонии (информативность 97,5%)

5 – тракционная рентгенбаллонография – осуществляется дозированное вытягивание раздутого в желудке баллона диаметром 3 см под рентгенологическим контролем. При грыже раздутый баллон свободно проходит в грудную клетку, увлекая за собой контурированное барием дно желудка.

Косвенные рентгенологические признаки грыжи – добавочная тень в заднем средостении с просветлением или уровнем жидкости, один или два газовых пузыря на фоне сердца, расширение средостения с четким наружным контуром, изменение формы, размеров и положения газового пузыря

Прямые рентгенологические признаки грыжи – отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отд. пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода «танец глотка», выпадение слизистой оболочки пищевода в желудок, редко инвагинация пищевода в желудок, проявляющегося в виде «кольца инвагинации», так называемые «кольца Сатурна».

грыжи до 3 см в диаметре – малые,

грыжи от 3 до 8 см – средние,

грыжи более 8 см – крупные.

II. Эндоскопические методы – рентгеноскопия + эндоскопия = достоверность 98,3%.

1 – уменьшение расстояния от передних резцов до кардии

2 – наличие грыжевой полости

3 – наличие «второго» входа в желудок

4 – зияние или не полное смыкание кардии

5 – транскардиальная миграция слизистой

6 – гастро-дуоденальный рефлюкс

7 – эндоскопическая биопсия

III. Пищеводная ph–метрия – как внутрижелудочная, так и внутрипищеводная позволяют выявить рефлюкс у 89,6% больных. В норме ph пищевода от 6 до 7,0, снижение ph ниже 4,0 подтверждает кислотный рефлюкс. Клиренс очищения пищевода от кислого 400 сек, при 800 сек — патология. Возможен суточный ph-мониторинг.

IV. Изучение функции пищеводно-желудочного перехода, который состоит из 2-х компонентов: клапанного и сфинктерного:

V. Радионуклидный метод – введение РФП в желудок, регистрирующая камера на уровне пищевода VI. Сонографический – визуализация пищеводного отверстия при УЗИ становится возможной при диаметре его более 16 мм.

VII. Зондирование пищевода — зонд в пищевод на 30 см от зубов, в/м гистамин, отсасывают содержимое, если HCL, то есть рефлюкс.

Лечение скользящих ГПОД

Консервативная терапия: исключение тяжелой работы с наклоном туловища вниз, подъем тяжести не более 5 – 6 кг, исключение тугих поясов, корсетов , бандажей, спать высоко на 3 – 4 подушках, дробное питание 5 – 6 раза, после еды прогулки, последний прием пищи за 2 – 3 часа до сна, ликвидация запоров, сопутствующей патологии, при обострении рефлюкс-эзофагита – строгая диета 1, терапия, соответствующая противоязвенной, исключение газированной воды. У 5 – 20% больных возникает необходимость оперативного лечения.

Показания к операции:

1 – при отсутствии эффективности от консервативной терапии, при резко выраженных симптомах заболевания, приводящих к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации больных

2 – неостанавливающиеся пищеводно-желудочные кровотечения с анемизаций больного

3 – при симптомах хронического заворота желудка при гигантской желудочной грыже

4 – при сочетании с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения

5 – при подозрении на рак пищевода, желудка

6 – при злокачественных и крупных доброкачественных опухолях пищевода

Методы хирургического лечения скользящих ГПОД

Первые операции по поводу скользящих ГПОД выполнили Стоянов (1901) и Дон (1908) Задачи операции:

-формирование нормального пищеводного отверстия

-восстановление замыкательного механизма кардии

-фиксация пищеводно-желудочного перехода

ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ (рецидив 5 – 15%, летальность от 1 до 5%):

1 – операция Берема – гастропексия – низведение кардии и натяжение пищевода путем подшивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке

2 – операция Белси – восстановление угла Гиса путем сближения пищевода со стенкой желудка швами и фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы

3 – операция Ниссена – фундопликация в виде муфты из дна желудка ширинойсм вокруг пищевода

4 – операция Каншина – модификация о. Ниссена – муфта вокруг пищевода на ¾ его окружности 5 – операция Петровского – модификация о. Ниссена – вершина муфты подшивается к стенке пищевода и диафрагмы

6 – крурорафия – ушивание ножек диафрагмы: передняя, задняя, передне-задняя

7 – операция Петровского – создание дополнительной опоры путем выкраивания мышечного лоскута из диафрагмы, фиксируемого вокруг терминального отдела пищевода

8 – операции с применением при пластике грыжевых ворот аллопластических материалов (нейлона, капрона, дактрона, тефлона)

9 – в случаях высокой кислотности желудочного сока возможно дополнение фундопликации ваготомией с пилоропластикой

10 – при стриктурах пищевода – бужирование, дилатация, резекция пищевода с наложением клапанного эзофагогастроанастомоза

Параэзофагеальная грыжа – при этом типе грыж происходит смещение органов рядом с пищеводом, в то время как кардия остается на своем месте.

Патогенез – чаще всего формируются при наличии длительно существующего повышенного внутрибрюшного давления

Параэзофагеальные грыжи встречаются реже скользящих.

Клиника зависит от вариантов содержимого грыжевого мешка и степени смещения окружающих органов.

Имеется два набора симптомов :

2 – сердечно – легочные.

Параэзофагеальная грыжа не имеет рефлюкс – эзофагита, но опасна возможностью ущемления, при котором отмечаются сильные боли за грудиной, коллаптоидное состояние, острая дисфагия. Диагностика – рентгеноскопия пищевода и желудка как при скользящей ГПОД + ФЭГС

Лечение – оперативное, чаще крурорафия с эзофагофундорафией. При недостаточности кардии с дополнением о. Ниссена (модификации по Каншину, Тупе, Дору). Иногда для усиления гастропексии применяют круглую связку печени как муфту вокруг терминального отдела пищевода (о. Ремпель).

Антирефлюксная операция с использованием синтетического имплантата. Метод может применяться в лапартомном и лапароскопическом вариантах.

Различают две разновидности короткого пищевода: врожденный (4%) и приобретенный (10%).

1 – врожденный «грудной желудок» связан с неопущением его в брюшную полость в процессе эмбриогенеза, лишен перитонеального покрова

2 – приобретенный – имеет перитонеальную сорочку – возникает вследствие перенесенного воспаления со стороны пищевода или органов средостения, операций, травм.

Короткий пищевод является разновидностью скользящей ГПОД, в связи с чем имеют схожую клинику.

ЛЕЧЕНИЕ – операция по Каншину и операция по Collis

Грыжи слабых зон диафрагмы

(встречаются как у детей, так и у взрослых с частотой до 5% от всех диафрагмальных грыж) Слабые зоны диафрагмы:

Грудино-реберный треугольник справа ( треугольник Морганьи)

Грудино-реберный треугольник слева (треугольник Ларрея)

Пояснично – реберный треугольник (щели Богдалека)

Зеркало Дельмонта — зона прохождения через диафрагму нижней полой вены

Клиника этой группы грыж неспецифична и зависит от характера содержимого грыжевого мешка. Больные отмечают тяжесть в эпигастрии при физической нагрузке, тошноту, боли за грудиной, одышку, сердцебиение. При перкуссии может определяться тимпанит, аускультативно – шум плеска.

Имеется особенность клиники грыж Богдалека. Эти грыжи могут встречаться как у детей, так и у взрослых. Чаще ложные.

Клиника зависит от возраста:

1 – у новорожденных – приступы цианоза, одышка, рвота

2 – у детей старше 1 года – приступы цианоза, одышка при плаче и крике, периодически рвота, упорный кашель, боли и чувство стеснения в груди

3 – дети старших возрастов – жалобы на слабость, головокружение, плохой аппетит

При вправимых грыжах может наблюдаться клиника как при инвагинации кишечника –

в момент внедрения кишечника в щель Богдалека ребенок от боли кричит, плачет. Как только петля вправилась в брюшную полость ребенок полностью успокаивается.

Чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании пациента. Газосодержащий орган отчетливо виден при рентгенологическом исследовании. В сомнительных случаях возможно применение рентгеноскопии ЖКТ c барием, УЗИ, КТ, МРТ, СКТ.

ЛЕЧЕНИЕ – лапаротомия, вправление органов в брюшную полость, удаление грыжевого мешка, ушивание дефекта в диафрагме, либо формирование дубликатуры. При грыжах Богдалека – ушивание дефекта диафрагмы или подшивание диафрагмы к ребру. При ущемленных грыжах доступ трансторакальный.

Релаксация диафрагмы – это полное (тотальное) или частичное (ограниченное) высокое выпячивание диафрагмы в грудную клетку вместе с прилегающими органами брюшной полости. Грыжевых ворот при релаксации нет, следовательно ущемление органов при этой патологии не возможно. Как осложнениями релаксации считается возможность ателектаза легкого, перегибы или заворот желудка, других органов.

Впервые описана при вскрытии в клинике Пти в 1774 году.

По происхождению подразделяют релаксацию на:

1 – врожденную (обнаруживается у плодов, новорожденных, младенцев)

2 – приобретенную – возникает либо при повреждении самой диафрагмы (воспаление, травма), либо при повреждении диафрагмального нерва (травма, при операциях, опухоли)

Левосторонняя релаксация практически всегда тотальная, правосторонняя – чаще частичная. КЛИНИКА – симптомы развиваются медленно и проявляются сравнительно поздно, после 40 лет. Выделяют 3 группы симптомов:

1 – диспептические (дисфагия, рвота, боль в эпигастральной области, левом подреберье, запоры);

2 – дыхательные (одышка при физической нагрузке и после еды);

3 – сердечные (тахикардия, аритмия).

ДИАГНОСТИКА: физикальные методы исследования (перкуссия, аускультация, пальпация). Из инструментальных — первым выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При необходимости – все те же методы, что и при грыжах слабых зон диафрагмы. ЛЕЧЕНИЕ: при отсутствии осложнений со стороны органов грудной клетки и брюшной полости чаще всего больные наблюдаются с обеспечением трудоустройства, щадящей диеты и режима питания, устранение условий, повышающих внутрибрюшное давление, ограничение физической нагрузки, перееданий, регуляция функции кишечника.

Показания к оперативному лечению:

— значительные неудобства, резко снижающие качество жизни

— возникновение осложнений (диспноэ и др.)

Впервые операцию на диафрагме в 1920 году выполнил Морли – резекция истонченного участка диафрагмы с сшиванием краев дефекта.

1 – резекция диафрагмы

2 – рассечение диафрагмы с формированием дубликатуры (наиболее эффективный)

4 – аутопластика (кожный или мышечные лоскуты, мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом) 5 – аллопластика (сетки из тантала, нейлона, капрона).

Диафрагматиты – воспаление диафрагмы.

Острые неспецифические диафрагматиты почти всегда вторичные как следствие острых плевритов, нижнедолевых абсцессах легких или поддиафрагмальных абсцессах. Специфические чаще вторичные и хронические (туберкулез, сифилис, грибковые).

Диафрагмальный симптомокомплекс при диафрагматите по М. Виккеру

1 Резкие боли в нижнем отделе грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы, распространяющиеся к низу на область живота и достигающие наибольшей интенсивности в области пупка

2 Болезненность при легкой пальпации в области распространения болей, не усиливающиеся при интенсивном надавливании

3 Ригидность мышц передней брюшной стенки по всему животу или на стороне поражения

Источник: http://www.zubstom.ru/docs/index-13235.html

Боль в диафрагме

Боль в диафрагме может быть вызвана несколькими факторами, среди которых следующие:

  • Травмы (открытые или закрытые);
  • Диафрагмальные грыжи (связанные с травмами или нетравматические, которые в свою очередь могут быть врождёнными или приобретёнными);
  • Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие или параэзофагеальные). В первом случае часть желудка, прилегающая к кардии, сдвигается и является сегментом грыжевого мешка.

Такая грыжа может быть зафиксированной или нефиксированной, врождённой или приобретённой. Во втором случае происходит перемещение желудочного свода или части кишечника в средний отдел грудной полости, кардия при этом остаётся на прежнем месте. При параэзофагеальной грыже существует риск ущемления, в то время как при скользящей такая возможность исключена.

  • Релаксация диафрагмы (врождённая или приобретённая, абсолютная или неполная) — истончение и перемещение диафрагмы в грудную полость с рядом находящимися органами брюшного отдела. Область прикрепления диафрагмы остаётся на прежнем месте.

Причины боли в диафрагме

Причины боли в диафрагме включают в себя повреждения, а также грыжи диафрагмы. Закрытые повреждения диафрагмы могут возникнуть при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с большой высоты и при сильном давлении на живот. Из-за стремительного увеличения внутрибрюшного давления может произойти разрыв диафрагмы. Как правило, область поражения концентрируется в районе сухожильного центра или в точке его соединения с мышечным сегментом диафрагмы. Практически во всех случаях разрывается её левый купол.

Причиной боли в диафрагме может стать диафрагмальная грыжа. В результате такой патологии органы брюшины сдвигаются в грудную полость через поражённые области диафрагмы. При истинной грыже присутствуют грыжевые ворота и мешок. Если грыжа не связана с травмированием диафрагмы, её образование может быть вызвано наличием каких-либо дефектов в диафрагме. Врождённая грыжа бывает из-за того, что у плода во внутриутробном периоде не произошло полного сращения соединений между грудной и брюшной полостями. Истинная грыжа ослабленных зон диафрагмы образуется при увеличении давления внутри брюшины и характеризуется выходом органов брюшины через грудинно-рёберный отдел или пояснично-рёберный отдел. При грыже пищеводного отверстия через него в грудную полость сдвигается нижний сегмент пищевода, часть желудка, а иногда и петли кишечника.

Причиной боли в диафрагме может быть её релаксация. Если мышцы диафрагмы недостаточно развиты, релаксацию считают врождённой. Если имеет место повреждение нерва диафрагмы, речь идёт о приобретённой релаксации. При релаксации диафрагмы она истончается и сдвигается в грудную полость вместе с близлежащими органами.

Симптомы боли в диафрагме

Симптомы боли в диафрагме в остром периоде включают в себя нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, кровотечения, накопление в плевральной полости крови и воздуха, костные переломы, сдавливание лёгких, смещение органов области средостения. Симптомами травмирования диафрагмы может быть наличие характерных звуков при простукивании грудной клетки, а также в кишечнике при специальном прослушивании, проблемы с опорожнением, в частности, кишечная непроходимость. При диафрагмальной грыже появляется ощущение тяжести и боль в районе эпигастрия, в грудной клетке, под рёбрами, утяжеляется дыхание, нарушается сердцебиение, симптомы могут усиливаться после плотного приёма пищи. В грудной клетке могут возникать урчащие звуки, в положении лёжа одышка ощущается сильнее, после еды может возникать рвотная реакция. Если имеет место перегиб пищевода, жидкая пища усваивается гораздо хуже твёрдой.

Симптомы боли в диафрагме при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включают в себя болевые ощущения за грудиной, которые могут вызывать как чувство жжения, так и притуплённую боль. При грыже пищеводного отверстия появляются дискомфортные и болевые ощущения под ложечкой, в подреберье, отдающие в область сердца, а также в плечевую и лопаточную зону. В положении лёжа и при физической активности боль возрастает, может появляться отрыгивание и изжога, развивается анемия.

Боль под диафрагмой

К основным причинам, вызывающим боль под диафрагмой, помимо травм и повреждений, относят диафрагмальные грыжи, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или её релаксацию. Возникающие при этом явления часто сходны между собой и могут включать в себя следующие факторы:

  • Ощущение тяжести и болезненность в эпигастральной зоне;
  • Болевые ощущения в грудной клетке;
  • Болезненность под рёбрами;
  • Одышка (становится сильнее в положении лёжа);
  • Урчащие звуки в грудной клетке с поражённой стороны;
  • Нарушения сердцебиения;
  • Анемия;
  • Кровотечение (часто бывает скрытым, иногда проявляется в рвотных массах, может появиться дёгтеобразный стул);
  • Рвота, затруднённое прохождение жидкой пищи (возникает при перегибании пищевода).

Боль в области диафрагмы

Боль в области диафрагмы требует тщательного обследования, а также проведения дифференциальной диагностики с новообразованиями лёгких, печени, околосердечной сумки. Боль в области диафрагмы, связанная с травмами, требует срочной врачебной помощи. При образовании и обострении грыжи больному назначается рентген. В зависимости от результатов исследования и сопутствующих симптомов квалифицированным специалистом назначается оперативное или консервативное лечение.

Боль в диафрагме при беременности

Боль в диафрагме при беременности может быть связана с развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Различают несколько типов такой патологии: скользящие, параэзофагеальные или смешанного типа, также возможно врождённое короткое строение пищевода с грудным размещением желудка. Скользящие грыжи у беременных встречаются чаще остальных, в большинстве случаев у женщин старше тридцати лет, чаще – у многорожавших. Развитию такой патологии во время беременности содействует понижение тонуса диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода, увеличение давления внутри брюшной полости, диффузный спазм пищевода при токсикозе беременных, сопровождающемся рвотой. Клинические проявления при беременности, как правило, не отличаются от общих. Зачастую это жжение в области эпигастрия, изжога, отрыжка, нарушение процесса глотания.

Признаком грыжи пищеводного отверстия может быть выделение рвотных масс, возникающее на последнем месяце беременности. Указывать на наличие грыжи может также анемия, не проходящая после наступления срока в шестнадцать недель. Подход к лечению у беременных всегда индивидуален и требует тщательной диагностики на основе полной картины заболевания.

Диагностика боли в диафрагме

Диагностика боли в диафрагме осуществляется с помощью простукивания области грудной клетки, прослушивания кишечника, а также проведения рентгена органов брюшины, грудной полости, желудка, тонкой и толстой кишок. Метод рентгенологического обследования является ведущим при диагностировании болей в диафрагме.

При диагностике диафрагмальной грыжи принимается во внимание наличие травм, оценивается подвижность грудной клетки, состояние межрёберного пространства на поражённой стороне. В некоторых случаях в целях диагностики больным полость брюшины заполняют газами, что позволяет лучше видеть на рентгенограмме новообразования в брюшине и их связь с близлежащими органами. Пневмоперитонеография (искусственное введение газов) проводится на голодный желудок под местной анестезией после опустошения кишечника и мочевого пузыря.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия, помимо рентгенологического исследования, может быть проведена эзофагоскопия – осмотр внутренней поверхности пищевода с помощью специального инструмента.

Лечение боли в диафрагме

Лечение боли в диафрагме при её разрыве или травмировании заключается в срочном хирургическом вмешательстве, которое состоит в сшивании дефектов после смещения книзу брюшных органов.

При диафрагмальной грыже в случае риска развития ущемления также показано оперативное вмешательство. Если размеры дефектов слишком большие, возможно установление капроновых, нейлоновых, лавсановых или других протезов. При ущемлении грыжи смещённый орган низводится в брюшную полость, в случаях если это невозможно, его эктомируют, после чего сшивают дефект. При грыже пищеводного отверстия при отсутствии осложнений применяют консервативные методы лечения, включающие в себя предотвращение увеличения давления внутри брюшной полости и снижение воспалительных процессов слизистой оболочки пищевода. Пациенту во время сна желательно соблюдать приподнятое положение головы, также важно контролировать функционирование кишечника. Больной не должен находиться в положениях, способствующих появлению рефлюкса. Питание рекомендуется дробное, но частое. Непосредственно перед сном пищу не принимают. Больному назначается богатая белком диета, а также лекарства для местного обезболивания, спазмолитические и вяжущие средства, успокоительные и витаминные препараты. В случаях развития кровотечения, а также при неэффективности консервативных методов лечения назначают хирургическое вмешательство. Лечение боли в диафрагме при её релаксации также осуществляется оперативным путём.

Профилактика боли в диафрагме

Профилактика боли в диафрагме, в частности, предупреждение обострения грыжи включает в себя дробное, но частое питание. После принятия пищи следует в течение нескольких часов избегать нахождения в горизонтальном положении. Больной не должен физически перенапрягаться, следует избегать увеличения внутрибрюшного давления, необходимо следить за функционированием кишечника, поддерживать в норме массу тела, избегать падений и травм.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Источник: http://ilive.com.ua/health/bol-v-diafragme_106194i15961.html


© Copyright 2017, sinyaya-ptitca.ru. Все права защищены.
×