Диафрагма (diaphragma)

Нижняя стенка грудной полости представлена мышечной перегородкой— диафрагмой, которая своим куполом поднимается вверх — справа до уровня хряща IV ребра и слева до уровня V ребра. При актах дыхания диафрагма смещается на 2—3 см.

Оглавление:

Диафрагма состоит из сухожильного центра — centrum tendineum и сходящихся к нему мышечных пучков (рис. 115).

Рис. 115. Диафрагма.

1 — trigonum sternocostale sinister (щель Ларрея); 2 — грудина; 3 — pars sternalis diaphragmatis и trigonum sternocostale dexter (щель Морганьи); 4 — диафрагмальная часть перикарда; 5 — v. cava inferior; 6 — n. phrenicus; 7 — parscostalis diaphragmatis; 8 — nn. vagi; 9 — пищевод; 10 — v. azygos; 11 — грудной лимфатический проток; 12 — trigonum lumbocostale (щель Бохдалека); 13 — pars lumbalis diaphragmatis; 14 — truncus sympathicus; 15 — грудная аорта; 16 — сухожильный центр диафрагмы. Ножки диафрагмы: I — внутренние; II — средние; III — наружные; 17 — m. quadratus lumborum; 18 — m. psoas; 19 — azygos и n. splanchnicus; 20 — truncus sympathicus.

По тесту фиксации эти мышцы разделяются на части: грудинную (pars sternalis), начинающуюся от мечевидного отростка, реберную (pars costalis), начинающуюся от VII—XII ребер, и поясничную (pars lumbalis) —от поясничного отдела позвоночника. Правая и левая половины поясничной части диафрагмы формируются в ножки: 1) внутренние (crus mediale), начинающиеся от тел XII грудного и первых 3—4 поясничных позвонков, 2) средние, или промежуточные (crus intermedius), следующие от тела II—III поясничного позвонка, и 3) наружные (crus laterale), отходящие вверх от внутренних и наружных галлеровских дуг. Внутренние дуги (arcus lumbocostalis medialis) натянуты от тела I или II поясничного позвонка к его поперечному отростку. Наружные дуги (arcus lumbocostalis lateralis) следуют от поперечного отростка упомянутого позвонка к свободному краю XII ребра. Из-под первой дуги выходит большая поясничная мышца (m. psoas major), из-под второй — квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum).

Диафрагма имеет ряд отверстий. Внутренние ножки ее поясничной части, фиксированные к позвоночнику, образуют перекрест в виде цифры 8, тем самым ограничивая два отверстия. Через переднее отверстие (hiatus oesophageus) проходят пищевод и сопровождающие его блуждающие нервы, через заднее (hiatus aorticus) — аорта с окружающим ее нервным сплетением, а позади нее — лимфатический проток. В щель между внутренней и средней ножками следуют непарная (справа) и полунепарная (слева) вены, большой и малый чревные нервы (последний может прободать среднюю ножку). Между средней и наружной ножкой расположен пограничный ствол симпатической нервной системы. Сухожильная часть диафрагмы имеет отверстие для нижней полой вены (for. venae cavae inferior). У диафрагмы есть еще небольшие свободные от мышцы треугольной формы пространства: 1) между грудинной и реберной частью — trigonum sternocostale Морганьи (справа) и Ларрея (слева), пропускающие a. et v. epigastrica superiores, и 2) между поясничной и реберными частями — trigonum lumbocostale Бохдалека. Через отверстия в диафрагме возможно образование грыжи и распространение инфильтрата.

Диафрагма кровоснабжается подходящими сверху от аорты аа. phrenicae superiores) ветвями от внутренней грудной артерии: аа. musculophrenica, pericardiacophrenica и следующими снизу от аорты аа. phrenicae inferiores и ветвями от аа. intercostales. Венозная кровь оттекает через аа. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae в полые и межреберные вены. Основные лимфатические пути отводят лимфу в узлы средостения. Иннервация осуществляется диафрагмальными и VII—XII межреберными нервами.

Внутри полости грудной клетки расположено два плевральных мешка, окружающих легкие, и средостение — пространство между этими мешками.

Источник: http://www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/diafragma.shtml

Щель бохдалека

Диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica) – это смещение органов брюшной полости в грудную через врожденные щели, физиологические отверстия или дефекты травматического происхождения (рис. 2.54).

Среди внутренних грыж брюшной полости по частоте возникновения диафрагмальные грыжи занимают первое место и второе – среди всех гастроэнтерологических заболеваний; чаще встречаются у женщин пожилого возраста (у молодых – в 10% случаев). Таким образом, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние годы перестали быть редким

Рис. 2.54. Диафрагмальная грыжа. Толстая кишка находится высоко в грудной полости

заболеванием: они выявляются у 10–12 % населения.

Анатомо-физиологические сведения о диафрагме

Диафрагма – это тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 2.55). Так как в брюшной полости давление выше, чем в грудной, купол диафрагмы направлен вверх, вследствие чего при дефектах диафрагмы органы брюшной полости обычно смещаются в полость грудной клетки, а не наоборот.

Мышечная часть диафрагмы делится на 3 части:

■ грудинная часть (pars sternalis);

Между грудинной и реберными частями диафрагмы находится щель треугольной формы (треугольник Ларрея). В этом месте серозные оболочки брюшной и грудной полости соединяются между собой. Между мышечными частями поясничной и реберных частей также находится треугольной формы отверстие (щель Бохдалека). Эти щели являются слабыми места-

Рис. 2.55. Вид диафрагмы из брюшной полости. Слабые места диафрагмы обозначены пунктиром:

1 – щель и грыжа Морганьи; 2 – щель и грыжа Ларрея; 3 – пищевод; 4 – грыжа сухожильного центра диафрагмы; 5–пищеводно-аортальная грыжа; б–грыжа Бохдалека; 7 – апоневроз поперечной мышцы живота; 8 – позвоночник; 9–аорта; 10 – щель Бохдалека; 11 – нижняя полая вена; 12–сухожильный центр диафрагмы

ми диафрагмы и могут служить местом обра- зования внутренних грыж. Сухожильная часть диафрагмы имеет форму треугольника и расположена несколько справа от срединной линии. В сухожильной части находятся три отверстия, черев которые проходят пищевод, аорта, нижняя полая вена и грудной лимфатический проток, а также щели для сосудов и нервов. Через эти отверстия и щели также могут выходить грыжи. Самым частым местом формирования грыж является пищеводное отверстие диафрагмы (до 70 %).

Лапароскопическая анатомия диафрагмы и пищевода При осмотре спереди диафрагма представляется в виде двух куполов (правый выше левого) и более низкого центрального сердечного плато (рис. 2.56).

Рис. 2.56. Диафрагма. Вид спереди

Рис 2.57. Диафрагма. Вид снизу (по Ф. Неперу):

1 – грудинная часть диафрагмы; 2 – левая диафрагмальная вена; 3 – правый блуждающий нерв; 4 – пищевод; 5 – левый диофрогмальный нерв; 6 – реберная дуга; 7 – левый блуждающий нерв; 8 – сухожильный центр диафрагмы; 9 – верхние надпочечные артерии и вена; 10–нижняя левая диафрагмальная артерия; 11 – левая ножка диофрогмы; 12 – чревный ствол; 13–брюшноя часть аорты; 14– квадратная мышца поясницы; 15 – большая поясничная мышца; 16–малая поясничная мышца; 17– симпатический ствол; 18 – малый и большой висцеральные нервы; 19–палунепорная артерия; 20 – грудной лимфатический проток; 21 – непарная вена; 22 – правая ножка диофрогмы; 23 – нижняя провая диафрагмальная артерия; 24 – медиальная пояснично-грудная дуга; 25 – правая диафрагмальная дуга; 26 – пояснично-реберный треугольник; 27 – поясничная часть диафрагмы; 28 – сухожильный центр диафрагмы; 29 – правая диафрагмальная вена; 30 – реберная часть диафрагмы; 31 – правый диафрагмальный нерв; 32 – нижняя полая вена; 33 – прямая мышца живота; 34 – внутренние межреберные артерия ивено; 35–грудинно-реберный треугольник

Отверстие нижней полой вены находится на уровне Т9 и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий; пищеводное отверстие расположено на уровне Т10, аортальное – на уровне Тц. Аортальное отверстие образовано за счет мышечной перемычки между правой и левой ножками диафрагмы, кпереди от аорты, и фиброзного тяжа (срединной дугообразной связки), заполняющего V-образное пространство дуги аорты. Сосуды, питающие диафрагму, хорошо видны снизу. Это нижние диафрагмальные артерии, которые могут иметь разнообразное строение (рис. 2.57).

Венозный отток из левой половины диафрагмы осуществляется в нижнюю полую вену, которая может повреждаться при рассечении пищеводно-диафрагмального кармана брюшины.

В задней проекции видно расстояние между аортальным и пищеводным отверстиями. Верхняя половина диафрагмы кровоснабжается нижними и верхними диафрагмальными артериями. Непарная и полунепарная вены

Рис. 2.58. Диафрагма. Задняя проекция:

1грудной лимфатический проток; 2 – непарная вено; 3 – нервы, иннервирующие органы брюшной полости; 4 – симпатический ствол; 5 – полунепарная артерия; бверхняя диафрагмальная артерия

Рис. 2.59. Топографическая анатомия органов грудной клетки (поперечный распил):

1 – medulla spinalis; 2esophagus; 3 – v. hemiazygos accessoria; 4 – ductus thoracicus; 5 – costae; 6 – a. subclavia sinistra; 7 – n. vagus sinister; 8 – n. phrenicus sinister; 9 – a. carotis communis sinistra; 10v. brachiocephalica sinistra; 11 – bifurcatio tracheae; 12 – truncus brachiocephalicus; 13 – v. brachiocephalica dextra; 14 – clavicula; 15 – о. et v. thoracicae internae; 16 – n. phrenicus dexter; 17 – nodi lymphatici; 18 – n. vagus dexter; 19 – v. azygos; 20 – ganglion trunci sympathici; 21 – corpus vertebrae ThiV

проходят по обеим сторонам аорты, а грудной лимфатический проток, начинаясь от лимфатической цистерны, поднимается справа от аорты. Нижний отдел средостения сразу кзади от правой ножки близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность развития пневмоторакса при мобилизации пищевода. Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки могут привести к повреждению грудного лимфатического протока (рис. 2.58).

Опускаясь к отверстию диафрагмы, пищевод проходит правее дуги аорты, а в самом низу у диафрагмы – впереди нисходящего отдела грудной аорты (рис. 2.59,2.60).

Внутрибрюшной отдел пищевода занимает центральное положение, располагаясь сразу же впереди аорты (рис. 2.60, вид спереди).

Желудочное устье пищевода отграничено от конечного внутригрудного отдела аорты слоем мышечных волокон диафрагмальных

Рис. 2.60. Топографическая анатомия пищевода.

Топографическая анатомия органов грудной клетки:

1 – блуждающий нерв; 2 – нижний шейный сердечный нерв; 3 – дуга аорты; 4 – возвратный гортанный нерв; 5 – оностомозирующие ветви между блуждающим нервом и симпатическим стволом; 6 – грудной отдел аорты; 7 – пищевод; 8 – межреберный нерв; 9 – симпатический ствол (грудной отдел); 10 – X грудной узел симпатического ствола; 11 – передние желудочные ветви; 12 – желудок; 13 – поджелудочная железа; 14 – чревное сплетение; 15 – передний блуждающий ствол; 16 – нижняя полая вена; 17 – диафрагма; 18 – большой внутренностный нерв; 19 – пищеводное сплетение; 20 – легочное сплетение (пп. vagi); 21 – грудные сердечные ветви (п. vagus)

Блуждающие нервы (схема):

1 – желудочно-диафрагмальная связка; 2 – передний блуждающий нерв; 3 – задний блуждающий нерв; 4 – печеночные ветви блуждающего нерва; 5 – чревные ветви блуждающего нерва; 6 – левая желудочная артерия; 7 – чревное сплетение; 8 – общая печеночная ортерия; 9 – правая желудочная артерия; 10 – гастродуоденальная артерия; 11 – правая желудочно-сальниковая артерия; 12 – желудочно-селезеночные артерии; 13 – селезеночная артерия; 14 – нервы Латерже; 15 – "воронья лапка"; 16 – левая желудочно-сальниковая артерия ножек. Рассечение круговых волокон правой ножки открывает доступ к нижнему отделу заднего средостения. При повреждении тонкого слоя медиастинальной плевры с любой стороны пищевода и аорты может развиться пневмоторакс. В области пищеводного отверстия диафрагмы видны два основных ствола блуждающих нервов, которые чаще всего лежат правее срединной линии; задний ствол отделен от пищевода более толстым слоем тканей, чем передний (рис. 2.61).

Диафрагма выполняет две основные функции:

1. Статическая (опорная, барьерная):

■ разделение грудной и брюшной полости;

■ опора для прилежащих органов грудной и брюшной полости.

• респираторная (участие в дыхании);

Диафрагма – основная мышца, обеспечивающая вдох. В покое диафрагмой обеспечивается до 90 % дыхательного объема.

Классификация диафрагмальных грыж:

1. По времени возникновения:

2. По причинам возникновения:

■ грыжи слабости диафрагмы;

■ истинные (имеют все элементы грыжи – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое);

■ ложные (грыжевой мешок отсутствует).

4. По локализации:

■ грыжи слабых мест диафрагмы (грудинно-реберного треугольника – щель Ларрея; реберно-поясничного треугольника – щель Бохдалека и т. д.);

■ грыжи естественных отверстий диафрагмы – пищеводного отверстия;

■ редкие грыжи других естественных отверстий (аортального и др.).

5. По клиническому течению:

В основу классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы положено расположение кардии по отношению к диафрагме.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Петровский Б. В., Каншин Н. И.):

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящих грыжах задневерхняя часть кардиального отдела желудка, не покрытая брюшиной, при смещении в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при скользящей паховой грыже. В результате ослабления пищеводно-диафрагмальной связки абдоминальная часть пищевода, а за ней и желудок, смещаются вверх – в средостение. Переходная складка брюшины образует грыжевой мешок. Эти грыжи никогда не ущемляются.

При аксиальной грыже имеет место несколько механизмов, способствующих попаданию агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что ведет к развитию гастроэзофагеальной болезни:

■ выпрямление угла между пищеводом и желудком (угол Гиса), что нарушает замыкательный механизм пищеводно-желудочного перехода;

■ анатомическое разобщение двух запирательных механизмов, препятствующих рефлюксу: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы (которые иногда называют внешней частью нижнего пищеводного сфинктера);

■ смещение пищеводно-желудочного перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы приводит к более значительному растяжению стенки желудка, следующей сразу за нижним пищеводным сфинктером (4-6 см в сравнении с 2 см у здоровых), то есть к увеличению объема посnпрандиального кислотного кармана [1] и его более проксимальному расположению.

Параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи возникают в результате того, что кардиальный отдел желудка фиксирован на своем месте, а через расширенное пищеводное отверстие дно желудка, кишечник, сальник у пищевода смещаются в грудную полость. Такие грыжи могут ущемляться и проявляться болями и признаками нарушения продвижения пищи по желудку (диспепсический синдром).

К приобретенным причинам относят воспалительные заболевания пищевода и тканей вокруг него. В результате укорочения пищевода он "втягивает" за собой вверх его кардиальный отдел, что ведет к выпрямлению угла Гиса с последующим развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Этиология и патогенез диафрагмальных грыж

Факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, многочисленны. К ним относятся: врожденное недоразвитие диафрагмы, родовая травма, травматические повреждения диафрагмы, различные воспалительные процессы, дисплазия соединительной ткани. В качестве производящих могут выступать любые факторы, связанные с повышением внутри- брюшного давления (чаще всего на фоне заболеваний желудка, печени, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, при запорах, хроническом кашле).

Травматические грыжи образуются после травматического повреждения диафрагмы при колото-резаных ранах, огнестрельных ранениях и травматических разрывах. Они, как правило, ложные. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. По клиническому течению травматические грыжи диафрагмы подразделяют на острые и хронические. Острые – возникают во время травмы, сопровождаются нарушением дыхания и сердечнососудистой деятельности за счет смещения и сжатия органов средостения. Хронические грыжи возникают в отдаленном периоде после травмы; клинические признаки при таких грыжах развиваются постепенно.

Грыжевым содержимым чаще всего является поперечная ободочная кишка, сальник, желудок и другие органы. При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать

рубцовые изменения. В стенке кишки образуется рубцовая стриктура, которая обусловливает клинику кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы, образуются язвы, которые нередко становятся причиной кровотечения и даже перфорации. При больших травматических грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смещения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.

Все травматические грыжи диафрагмы подлежат хирургическому лечению.

Клиническая симптоматика диафрагмальных грыж обусловлена перемещением органов брюшной полости в грудную полость. Для диафрагмальных грыж характерны два синдромажелудочно-интестинальный и кардиореспираторный. Больные жалуются на изжогу в результате заброса желудочного сока в пищевод, тошноту, боли в эпигастрии и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку. Боли уменьшаются или совсем исчезают при изменении положения тела, когда опорожняется желудок. Возникают расстройства глотания жидкой пищи и воды; твердая пища проходит хорошо из-за того, что она расправляет складки пищевода.

Больные также жалуются на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке и после потребления большого количества пищи. Часто одышка является рефлекторной и обусловлена болями в животе и груди, которая исчезает одновременно с прекращением этих болей. Расстройства сердечно-сосудистой системы также носят рефлекторный характер и проявляются болями в области сердца, тахиаритмией или брадикардией, снижением артериального давления.

При обследовании брюшной полости у некоторых больных удается обнаружить килеобразное втяжение живота в результате перемещения желудка в грудную полость.

При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит или притупление перкуторного тона в зависимости от степени наполнения желудка пищей или жидкостью. При аускультации – выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, часто можно прослушать перистальтику кишечника. Если в желудке или кишечнике скопилась жидкость, выслушивается шум плеска.

Следует отметить, что у одних больных преобладает желудочно-интестинальный синдром, у других – кардиореспираторный.

Диагностика диафрагмальных грыж сложна. При возникновении желудочно-интестинального или кардиореспираторного синдромов больной должен быть обследован рентгенологически и эндоскопически. Эти исследования в 100 % подтверждают диагноз.

Рентгенологическое исследование при подозрении на диафрагмальную грыжу проводят в вертикальном, горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают изменение контуров одного из куполов диафрагмы (высокое стояние, уменьшение подвижности), "затемнение" плевральной полости. При этом можно также выявить осумкованный в плевральной полости газ из-за перемещения полостных органов брюшной полости (желудок, кишечник), смещение средостения и границ сердца. При контрастной рентгеноскопии и рентгенографии желудочно- кишечного тракта контраст попадает в один из полых органов, смещенный в грудную полость.

При грыже Бохдалека, для которой характерно смещение кишечника в грудную полость, ведущий симптом – нарушение пассажа кишечного содержимого.

Эндоскопическое исследование является весьма важным диагностическим методом,

позволяющим выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения.

Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри- пищеводной pH-метрии (снижение pH до 4,0 и ниже).

Важное значение имеет не абсолютный показатель pH в момент его определения, а количество и общая продолжительность эпизодов "закисления" в зоне расположения датчика. Ввиду этого большое значение приобретает многочасовой или суточный эзофаго-рН- мониторинг. Еще более точным и информативным методом регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов является многоканальный интралюминальный импеданс-рН-мониторинг, который позволяет дифференцировать также щелочные рефлюксы благодаря определению направления интралюминального болюса.

Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж является эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводножелудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы.

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз при диафрагмальных грыжах необходимо проводить с: заболеваниями органов грудной полости (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда); заболеваниями пищевода, желудка (язва желудка, гастрит, рак), кишечника, печени и желчевыводящих путей.

Решающее значение для дифференциальной диагностики имеют результаты рентгенологического и эндоскопического обследований. Наличие внутренних органов брюшной полости в грудной клетке свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи.

Самые большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза диафрагмальной грыжи с релаксацией диафрагмы, при которой также происходит выпячивание внутренностей в грудную полость

вместе с диафрагмой. Однако при релаксации дефект в диафрагме отсутствует, а имеет место ее парез и резкое расслабление, податливость. Релаксация может быть полной (тотальной), когда в грудную клетку перемещен весь купол (чаще левый) или частичной, когда истончен какой-либо его отдел (чаще переднемедиастинальный справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный или продольный заворот желудка, заворот изгиба толстой кишки. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление органов при данном заболевании – невозможно.

На рентгенограммах можно убедиться в целостности диафрагмы (дугообразная тень нигде не прерывается), в то время как при диафрагмальных грыжах целостность тени не прослеживается – обнаруживается дефект диафрагмы. КТ является основным методом, подтверждающим диагноз релаксации. В неясных случаях для уточнения диагноза, при отсутствии КТ, выполняют пневмоперитонеум. В брюшную полость в сидячем положении вводят до 500 мл кислорода, после чего можно проследить поступление газа в плевральную полость. При релаксации газ будет задерживаться под куполами диафрагмы и в плевральную полость не поступает.

Невправимость грыжи. Развивается медленно вследствие постоянной травматизации органов, находящихся в грыжевом мешке, и их хронического воспаления с образованием спаек. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Воспаление грыжи. Возникает при попадании инфекции в грыжевой мешок. Это осложнение проявляется усилением боли, нарушением функции органов брюшной и грудной полости при отсутствии клиники острой или хронической кишечной непроходимости.

Ущемление грыжи. Возникает при внезапном сдавлении содержимого грыжи в грыжевых воротах или повороте органа вокруг своей оси. Ущемление проявляется острыми болями в животе и грудной клетке, тошнотой и рвотой. Резко выражены нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, развивается клиника острой кишечной непроходимости. В анамнезе имеются сведения о наличии диафрагмальной грыжи. Верификация диагноза проводится с использованием результатов рентгенологических исследований, эндоскопического и ультразвукового исследований.

Кровотечение. Причиной кровотечения являются эрозии, язвы пищевода или перегиб желудка в грыжевых воротах. Кровотечение может быть скрытым и профузным. Больные жалуются на рвоту с примесью крови или кровью. Кровь не изменена. В последующем появляются все признаки внутреннего кровотечения: частый, мягкий пульс, низкое артериальное давление, бледность кожных покровов, изменения в общем анализе крови и др. Помогает верифицировать диагноз фиброэзофагогастроскопия.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – возникает у 32–90% больных в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод вследствие недостаточности кардии, что становится причиной образования пептических язв, стриктур пищевода. Больные жалуются на рвоту и изжогу, которая усиливается в горизонтальном положении больного и уменьшается в вертикальном положении. Грозным осложнением ГЭРБ является также пищевод Барретта (кишечная метаплазия пищеводного эпителия), который рассматривается как предраковое состояние.

Лечебная тактика зависит от величины грыжи, органов, которые перемещаются в грудную полость, степени нарушения функций органов брюшной и грудной полости и наличия осложнений. При малых грыжах и удовлетворительном состоянии больных проводится консервативное лечение.

Принципы консервативной терапии:

■ предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод;

■ уменьшение кислотности желудочного сока;

■ медикаментозная защита воспаленной слизистой пищевода;

■ лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи.

Пациентам рекомендуют принимать пищу часто и малыми порциями. После приема пищи не следует принимать горизонтального положения. Также рекомендуется установка головного конца кровати насм выше ножного, что существенно снижает частоту ночных эпизодов ГЭРБ. Не следует принимать пищу на ночь. Нежелательно использование тугого ремня.

При развившейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни терапия носит сугубо симптоматический характер и заключается в пожизненном применении антисекреторных препаратов. Рецидив симптомов заболевания возникает более чем у 80 % больных в течение года после отмены консервативной терапии, что заставляет пациентов обращаться за хирургической помощью.

При больших грыжах, сопровождающихся выраженными нарушениями дыхания и функций желудочно-кишечного тракта, появлением осложнений, показано плановое оперативное лечение, а при ущемленной грыже – срочная операция.

Основным принципом хирургического лечения диафрагмальных грыж является не только устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, но и обязательное восстановление нормального взаимоотношения между желудком и пищеводом, т.е. восстановление "замыкательного механизма кардии", в результате чего пациент в кратчайшие сроки возвращается к обычной жизни.

Хирургические доступы. Операция, в зависимости от локализации грыжи, может быть выполнена через плевральный, абдоминальный или комбинированный доступы.

Недостатком чресплеврального доступа является затрудненное вправление перемещенных органов из грудной полости в брюшную, особенно при выраженном спаечном процессе, что иногда требует выполнения дополнительного абдоминального доступа. Операция при этом становится более травматичной.

В настоящее время наибольшее распространение получили антирефлюксные операции типа фундопликации по Nissen, которая одинаково хороша и для лечения грыжи, и для предупреждения рефлюкса (рис. 2.62).

Если выполнить фундопликацию по техническим причинам не удается, то проводят простое подшивание дна желудка к пищеводу – эзофагофундорафия по Lortat – Jacob или частично ушивают пищеводное отверстие диафрагмы с фиксацией тела и дна желудка к брюшной стенке (рис. 2.63, 2.64). В случае, когда пересекают блуждающие нервы и/или имеется подозрение на их повреждение, необходимо выполнить пилоропластику.

Лапароскопическая герниопластика диафрагмальных грыж

"Золотым стандартом" в настоящее время считается лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет получить отличные и хорошие результаты у% больных.

Оперативное вмешательство начинается с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальной области. Первый 10-миллиметровый троакар вводится по средней линии живота в точке пересечения верхних 2/3 от мечевидного отростка и нижней 1/3 от пупка. Проводится ревизия брюшной полости; под прямым визуальным контролем в брюшную полость вводятся остальные четыре 5-миллиметровые троакары. Хирург манипулирует в ходе операции инструментами, введенными в субксифоидзльный и левый среднеключичный троакары. Левую долю печени отводят ретрактором. Малый сальник вскрывается начиная выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва (с осторожностью, помня о возможной аберрантной артерии печени, которая встречается

Рис 2.62. Фундопликация по Nissen:

А – мобилизация пищевода, Б – наложение швов, В – формирование желудочной "манжеты" вокруг пищевода

у трети пациентов). Диафрагмально-пищеводная мембрана пересекается в поперечном направлении к пищеводному отверстию диафрагмы. Вдоль внутренней стороны правой ножки, правой стенки пищевода рассекается брюшина, лучше с помощью ультразвукового диссектора. Затем, отводя пищевод вправо, выделяют левую его стенку. Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево. Пищевод мобилизуют в обе стороны от пищеводно-диафрагмальной связки на 4-5 см. Пищевод за счет легкого натягивания на 2–3 см низводят в брюшную полость. Передний ствол блуждающего нерва остается на пищеводе, задний – отводится от задней поверхности так, чтобы он не был вовлечен в швы во время пластического этапа операции.

Дальнейший этап – мобилизация дна желудка. Пересечение желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных сосудов является необходимым. Препаровка начинается у желудочного края желудочно-селезеночной связки – места, где элементы связки наиболее тонкие. Препаровка считается адекватной и законченной, когда хорошо визуализируется левая ножка диафрагмы через вскрытую желудочно-диафрагмальную связку. После предварительного введения в желудок толстого зонда отдельными узловыми швами (чаще два шва из нерассасывающегося материала) сшиваются ножки диафрагмы для закрытия грыжевых ворот. Пищевод должен расположиться без натяжения и сдавления в ушитом окне пищеводного отверстия диафрагмы.

После этого приступают к этапу фундопликации по одной из многочисленных методик. Чаще всего выполняется фундопликация по Ниссену, Ниссену – Розетти или Тупэ.

Фундопликация по Ниссену. Стенку желудка захватывают введенным позади пищевода зажимом и протягивают слева направо и вперед, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки.

Рис. 2.63. Эзофагофундорафия по Lortat – Jacob. Фиксация дна желудка к пищеводу и восстановление острого угла Гиса (схема)

Рис. 2.64. Частичное ушивание пищеводного отверстия диафрагмы с фиксацией дна и тела желудка к брюшной стенке (схема)

Фундопликация по Марко Розетти. При ее выполнении используется передняя стенка желудка, без пересечения коротких желудочных сосудов. Широкая часть передней стенки дна желудка без натяжения проводится позади пищевода и сшивается с передней стенкой желудка, находящейся на левой стороне пищевода, без фиксации самого пищевода. Два добавочных шва между дном желудка и передней его стенкой окутывают в виде "телескопа" область желудочно-пищеводного перехода.

Вариантом неполной фундопликации является операция по J. Dor – смещение дна желудка кпереди от пищевода и по Toupet – смещение дна желудка кзади от пищевода с подшиванием его к ножкам диафрагмы. Многие хирурги для восстановления пищеводно-желудочного угла Гиса применяют гастропексию (наложение 1-2 швов на дно желудка и диафрагму). Если размеры пищеводного отверстия диафрагмы более 4-4,5 см в диаметре, фундопликация дополняется диафрагмокруропластикой с использованием современных синтетических материалов. Важным моментом операции является изоляция пищевода от сетки (протеза) фундопликационной манжеткой, что позволяет избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. В настоящее время чаще всего используют двухслойные адгезивные сетки PARITEX, PROCEED и др.

Перспективы герниологии

Полагаем, что ближайшее будущее клинической герниологии будет характеризоваться:

более глубоким изучением патогенеза образования грыж и их рецидивов с целью разработки способов активного воздействия на образование прочного рубца;

■ более широким применением фибринового клея для фиксации сетки и ускорения образования рубца;

■ использованием культуры фибробластов больного в сочетании с сеткой для быстрого создания прочного каркаса с определением

минимального количества синтетических агентов, необходимых для поддержания достаточной крепости рубца; постепенным отказом от нерассасывающихся сеток или уменьшением содержания их нерассасывающегося компонента, созданием многокомпонентных структур с включением в них стимуляторов коллагенообразования и регуляторов прочности образованной ткани;

применение для фиксации сетки при IPOM- пластике герниостеплеров с рассасывающи

мися скрепками Absorbal Tack – как мер профилактики развития болевого синдром в послеоперационном периоде.

Считаем необходимым подчеркнуть, что применение сеток – вынужденная, но безальтернативная методика, которая эффективна при знании хирургом характеристик современных синтетических материалов и методик пластики. В идеале необходимо выбирать метод лечения каждого пациента в зависимости от репаративных возможностей его организма.

  • [1] Последнее время существенное значение в патогенезе ГЭРБ придается роли так называемого посгпрандиального "кислотного кармана" (англ, post prandial "acid pocket"). Данная особенность может быть причиной частых кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у больных ГЭРБ в постпрандиальный период (до 2-х часов после еды). Этот карман располагается в верхнем отделе желудка сразу за нижним пищеводным сфинктером и может оставаться высококислотным по сравнению с остальной частью содержимого желудка. В этой связи обоснованным является назначение больным ГЭРБ после приема пищи антацидов. которые нейтрализуют кислоту в кардиальном отделе желудка, предупреждая возникновение посгпрандиального заброса кислого содержимого желудка в пищевод.

Источник: http://pidruchniki.com/71902/meditsina/diafragmalnye_gryzhi

Значение БОХДАЛЕКА ЩЕЛЬ в Медицинских терминах

(v. a. bochdaiek) см. Пояснично-реберный треугольник .

Медицинские термины. 2012

Смотрите еще толкования, синонимы и значения слова БОХДАЛЕКА ЩЕЛЬ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:

  • ЩЕЛЬ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:

короткий и глубокий (1,5-2 м )ров, предназначенный для укрытия людей во время ядерного взрыва, артиллерийского обстрела, налёта авиации, атаки танков. …

  • ЩЕЛЬ в Энциклопедическом словаре:

    , -и, мм. -и, -ей, ж. 1. Узкое продольное отверстие, скважина. Щ. в полу. Смотровая щ. (в танке). 2. Укрытие …

  • ЩЕЛЬ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:

    ще'ль, ще'ли, ще'ли, щеле'й, ще'ли, щеля'м, ще'ль, ще'ли, ще'лью, щеля'ми, ще'ли, щеля'х, …

  • ЩЕЛЬ в Тезаурусе русской деловой лексики:

    Syn: прорез, разрез, …

  • ЩЕЛЬ в Тезаурусе русского языка:

    Syn: прорез, разрез, …

  • ЩЕЛЬ в Словаре синонимов Абрамова:

    см. …

  • ЩЕЛЬ в словаре Синонимов русского языка:

    вруб, дыра, дырка, паз, пробоина, прореха, просвет, прощелина, разрыв, расщелина, рифт, течь, трещина, щелина, щелка, …

  • ЩЕЛЬ в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:

    1. ж. 1) а) Узкое продолговатое отверстие, сквозная трещина. б) Узкое отверстие специального назначения (в машине, механизме и т.п.). 2) …

  • ЩЕЛЬ в Полном орфографическом словаре русского языка:

    щель, -и, предл. в щели,мн. -и, …

  • ЩЕЛЬ в Орфографическом словаре:

    щель, -и, предл. в щ`ел`и, мн. -и, …

  • ЩЕЛЬ в Словаре русского языка Ожегова:

    укрытие от осколков N2 в виде траншеи Укрыться в щ. щель узкое продольное отверстие, скважина Щ. в полу. Смотровая щ. …

  • ЩЕЛЬ в Словаре Даля.
  • ЩЕЛЬ в Толковом словаре русского языка Ушакова:

    щели, мн. щели, щелей, ж. Узкая продольная скважина, сквозная трещина. В окнах домов и в щелях ставен землянок засветились огни. …

  • ЩЕЛЬ в Толковом словаре Ефремовой:

    1. ж. 1) а) Узкое продолговатое отверстие, сквозная трещина. б) Узкое отверстие специального назначения (в машине, механизме и т.п.). 2) …

  • ЩЕЛЬ в Новом словаре русского языка Ефремовой:

    I ж. 1. Узкое продолговатое отверстие, сквозная трещина. отт. Узкое отверстие специального назначения (в машине, механизме и т.п.). 2. Короткий, …

  • ЩЕЛЬ в Большом современном толковом словаре русского языка:

    I ж. 1. Узкое продолговатое отверстие, сквозная трещина. отт. Узкое отверстие специального назначения ( в машине, механизме и т.п. ) …

  • ГРЫЖА ДИАФРАГМАЛЬНАЯ БОХДАЛЕКА в Медицинских терминах:

    см. Бохдалека диафрагмальная грыжа …

  • БОХДАЛЕКА ТРЕУГОЛЬНИК в Медицинских терминах:

    (v. а. bochdaiek) см. Пояснично-реберный треугольник …

  • БОХДАЛЕКА ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА в Медицинских терминах:

    (v. a. bochdaiek,, чешский анатом) диафрагмальная грыжа, обусловленная недоразвитием мышечного слоя диафрагмы в области пояснично-реберного треугольника; чаще наблюдается …

  • ГРЫЖА в Медицинском словаре:

    Грыжа — выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние …

  • ГРЫЖА в Медицинском большом словаре:

    Грыжа — выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние …

  • ПОЯСНИЧНО-РЕБЕРНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК в Медицинских терминах:

    (trigonum lumbocostale; син.: бохдалека треугольник, бохдалека щель) треугольный участок диафрагмы, лишенный мышечных волокон, разделяющий ее на поясничную и реберную …

  • СИНАПСЫ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:

    (от греч. synapsis — соединение, связь), специализированные функциональные контакты между возбудимыми клетками, служащие для передачи и преобразования сигналов. Термин 'С.' …

  • МАСС-СПЕКТРОМЕТРЫ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:

    приборы для разделения ионизированных частиц вещества (молекул, атомов) по их массам, основанные на воздействии магнитных и электрических полей на пучки …

  • ГОРТАНЬ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:

    верхняя гортань, совокупность хрящей, мышц и связок, образующих начальный отдел дыхательного горла у наземных позвоночных животных и у человека. Обычно …

  • ГОЛОСОВОЙ АППАРАТ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:

    аппарат, у дышащих лёгкими позвоночных животных и у человека аппарат, образующий звук путём колебания эластичных голосовых связок (или голосовых перепонок). …

  • СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона.
  • РОТ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:

    (os, stoma) — отверстие, служащее для принятия пищевых веществ. Это определение является неполным, когда речь идет о таких животных, у …

  • ГОРТАННЫЕ ЗВУКИ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:

    (лат. Gutturales verae, нем. Kehlkopflaute) — образуются в гортани (см.) деятельностью голосовых связок. Гортань (собственно голосовая щель) имеет четыре следующих …

  • ГОЛОС, В ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ СМЫСЛЕ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:

    тоны, произвольно или непроизвольно издаваемые животными организмами при прохождении более или менее сильной струи воздуха через гортань. Органом Г. является, …

  • ГОЛОС в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:

    в физиологическом смысле — тоны, произвольно или непроизвольно издаваемые животными организмами при прохождении более или менее сильной струи воздуха через …

  • ГОЛОВНОЙ МОЗГ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона.
  • УРОДСТВА* в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона.
  • ТАБАК, РАСТЕНИЕ ИЗ СЕМЕЙСТВА ПАСЛЕНОВЫХ* в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона.
  • ГОРТАННЫЕ ЗВУКИ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:

    (лат. Gutturales verae, нем. Kehlkopflaute) ? образуются в гортани (см.) деятельностью голосовых связок. Гортань (собственно голосовая щель) имеет четыре следующих …

  • ГОЛОС, В ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ СМЫСЛЕ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:

    ? тоны, произвольно или непроизвольно издаваемые животными организмами при прохождении более или менее сильной струи воздуха через гортань. Органом Г. …

  • ГОЛОВНОЙ МОЗГ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона.
  • МОЛЕКУЛЯРНО-КИНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ: РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МОЛЕКУЛ ПО СКОРОСТЯМ в Словаре Кольера:

    К статье МОЛЕКУЛЯРНО-КИНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ В середине 19 в. происходило не только развитие молекулярно-кинетической теории, но и становление термодинамики. Некоторые понятия …

  • Источник: http://slovar.cc/med/term/.html

    14 Слабые места поясничной области.

    Поясничный треугольник (Петитов треугольник) — ограничен сверху и медиально сухожильным пучком широчайшей мышцы спины, слева и латерально задним краем наружной косой мышцы живота, снизу подвздошным гребнем, дном является внутренняя косая мышца живота. Является местом выхода поясничных грыж

    Ромб Лесгафта-Грюнфельда (поясничный сухожильный промежуток) — ограничен мышцей выпрямляющей позвоночник, задней нижней зубчатой мышцей, внутренней косой мышцей живота, 12 ребром.

    15 Слабые места передней брюшной стенки.

    Паховый канал и паховые ямки – медиальная и латеральная, надпузырная ямка, через которые могут выходить соответственно прямые и косые паховые грыжи, расположенные всегда над паховой связкой.

    Надпузырная ямка лежит между правой и левой медиальными пупочными складками брюшины над мочевым пузырем. Через нее могут проходить прямые паховые и скользящие грыжи.

    Внутреннее бедренное кольцо находится в медиальном углу сосудистой лакуны бедра, прикрыто со стороны брюшной полости разрыхленной поперечной фасцией (бедренной перегородкой). Через него могут проникать бедренные грыжи, которые располагаются ниже кожной паховой складки и паховой связки.

    Запирательный канал ограничен запирательной бороздой лобковой кости, запирательными мышцами и мембраной. Редко служит местом выхода запирательных грыж.

    Пупочное кольцо ограничене по краям апоневрозом белой линии и заполнено брюшиной и кожей. Через кольцо могут выходить пупочные грыжи, в том числе и врожденные.

    Дефекты апоневроза белой линии встречаются в виде щелей, отверстий на участке от мечевидного отростка до пупочного кольца. Через них могут возникать грыжи белой линии и выходить предбрюшинная жировая клетчатка.

    16 Влагалище прямой мышцы живота.

    Влагалище прямой мышцы образуется из апоневрозов косых и поперечных мышц живота так, что передняя и задняя стенки его имеют неодинаковое строение: над межостистой линией обе стенки влагалища состоят из одного листка апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка), одного листка апоневроза поперечной мышцы (задняя стенка), и в каждую стенку уходит по половине расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы; ниже межостистой линии передняя стенка состоит из трех апоневрозов, а задняя отсутствует, и прямая мышца прикрыта внутрибрюшной фасцией (ее поперечной частью), что хорошо заметно, благодаря дугообразной линии, проходящей по нижнему краю задней стенки влагалища прямой мышцы.

    17 Слабые места диафрагмы.

    Диафрагма – это непарная куполообразной формы мышечно-сухожильная мембрана, разделяющая грудную и брюшную полость.

    Слабые места диафрагмы:

    Грудино-реберный треугольник (треугольник Ларрея) — узкая треугольная щель между грудинной и реберной частями диафрагмы, заполненная клетчаткой; одно из мест выхода истинных диафрагмальных грыж.

    Пояснично-реберный треугольник (треугольник Бохдалека) — треугольный участок диафрагмы, лишенный мышечных волокон, разделяющий ее на поясничную и реберную части.

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:6/

    Щель бохдалека

    Прикрепление диафрагмы к грудной клетке проецируется по линии, проходящей по основанию мечевидного отростка, затем параллельно нижнему краю реберной дуги, на 1—2 см выше нее, по XII ребру и телам III—IV поясничных позвонков.

    Левый купол диафрагмы диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберья.

    Правый купол диафрагмы расположен на одно межреберье выше левого. Высота стояния диафрагмы может меняться в результате патологических процессов в полостях груди и живота, ведущих к образованию экссудата (например, экссудат в плевральной полости ведет к уплощению купола диафрагмы).

    В диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций. Эти участки являются «слабыми местами» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

    Спереди такие участки находятся между грудинной и реберной частями диафрагмы. Они называются грудино-реберными треугольниками, trigonum sternocostale, или треугольниками Морганьи [Morgagni]. Левый из них называют также щелью Ларрея, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.

    Через грудино-реберные треугольники диафрагмы проходят в стенку брюшной полости внутренние грудные сосуды.

    Между реберной частью диафрагмы, наружной границей ее поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется пояснично-реберный треугольник Бохдалека, trigonum lumbocostale [Bochdalek].

    Источник: http://meduniver.com/Medical/Topochka/312.html

    щель Бохдалека

    Универсальный русско-английский словарь . Академик.ру . 2011 .

    Смотреть что такое «щель Бохдалека» в других словарях:

    Бохдалека щель — (V. A. Bochdaiek) см. Пояснично реберный треугольник … Большой медицинский словарь

    пояснично-реберный треугольник — (trigonum lumbocostale; син.: Бохдалека треугольник, Бохдалека щель) треугольный участок диафрагмы, лишенный мышечных волокон, разделяющий ее на поясничную и реберную части … Большой медицинский словарь

    Поясни́чно-рёберный треуго́льник — (trigonum lumbocostale; син.: Бохдалека треугольник, Бохдалека щель) треугольный участок диафрагмы, лишенный мышечных волокон, разделяющий ее на поясничную и реберную части … Медицинская энциклопедия

    Гры́жа — (hernia) выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. Грыжа амниотическая (h. amniotica) см. Грыжа эмбриональная. Грыжа бедренная (h.… … Медицинская энциклопедия

    Источник: http://universal_ru_en.academic.ru//%D1%89%D0%B5%D0%BB%D1%8C_%D0%91%D0%BE%D1%85%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0

    Бохдалека щель

    Статьи по теме Бохдалека щель

    • Поясничный сухожильный промежуток Поясничный сухожильный промежуток (spatium tendincurn lumbale: син.: Гринфельта — Лесгафта промежуток, Лесгафта щель, Лесгафта — Гринфельта треугольник, поясничный промежуток) — участок брюшной стенки в поясничной области, ограниченный сверху нижним краем задней нижней .
    • Миорелаксанты при поясничной боли
    • Синдром поясничного утолщения спинного мозга

    Новости о Бохдалека щель

    • Поясничные боли Л. С. Манвелов, кандидат медицинских наук, А. С. Кадыков, доктор медицинских наук НИИ неврологии РАМН, Москва Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к участковому (семейному) врачу-терапевту, так и к невропатолог
    • Нейрохирургическое лечение неврологических осложнений грыж поясничных дисков К.Б. Ырысов, М.М. Мамытов, К.Э. Эстемесов. Кыргызская Государственная Медицинская Академия, г.Бишкек, Кыргызская Республика. Введение. Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит и другие компрессионные осложнения грыж поясничных дисков занимают ведущее место среди заболеваний периферическо
    • Клиника, диагностика и хирургическое лечение поясничного стенозаПоясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение

    Обсуждение Бохдалека щель

    • Здравствуйте! У меня две грыжи в поясничном отделе на уровнях L3- L4, L4- L. Здравствуйте! У меня две грыжи в поясничном отделе на уровнях L3- L4, L4- L5(но не большие). Очень сильно болит поясница. При этом очень часто боль отдает в пах и низ живота. Советовали сходить к гинекологу, т. к. воспалителение в малом тазу может давать боль в пояснице. Гинеколог сказал, что никаки
    • На серии МР- томограмм пояснично- крестцового отдела позвоночника в Т1 и Т2. На серии МР- томограмм пояснично- крестцового отдела позвоночника в Т1 и Т2ВИ, во фронтальной и сагиттальной проекциях определяется умеренное снижение высоты межпозвоночных дисков L3- L4, L4- L5, L5- S1. Снижена интенсивность МР- сигнала от этих дисков, от центральных отделов пульпозного ядра, задни
    • у меня грудо- поясничный нестабильный некомпенсированный сколиоз 1 ст. , ле.

    Медицинская библиотека

    Медицинская литература

    Цистит — воспалительное заболевание, склонное к частому рецидивированию. 0

    Злокачественные новообразования ежегодно становятся одной из основных причин смертей в России. 8

    Форум о здоровье и красоте

    15:20 Онкологические заболеван.

    14:39 Новости о здоровье и кра.

    14:37 Новости о здоровье и кра.

    14:34 Новости о здоровье и кра.

    14:32 Новости о здоровье и кра.

    14:32 Новости о здоровье и кра.

    14:30 Новости о здоровье и кра.

    14:29 Новости о здоровье и кра.

    14:06 Дамский клуб.

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Температура тела — комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    Источник: http://www.nedug.ru/library/%D0%B1/%D0%91%D0%BE%D1%85%D0%B4%D0%B0%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0-%D1%89%D0%B5%D0%BB%D1%8C


    © Copyright 2017, sinyaya-ptitca.ru. Все права защищены.
    ×