Операции при грыжах живота , страница 4

— отек мошонки, яичка и семенного канатика, некроз семенного канатика, ранение его сосудов с развитием гаматом, атрофия яичка, септические абсцессы брюшной стенки, кишечная непроходимость и другие.

Оглавление:

Неущемленные грыжи оперируются в плановом порядке, ущемленные в экстренном. Необходимость лечения неущемленных грыж продиктована профилактикой осложнений, наиболее грозным из которых является ущемление.

Задача при грыжесечении – устранение грыжевого выпячивания и восстановление клапанного механизма пахового канала с укреплением его стенок.

Обезболивание: наркоз или местная анестезия. При выполнении местной анестезии блокируются ветви нервов: n. ileoinguinalis, n. ileohypogastricus, n. genitofemoralis. Точки анестезии: верхняя передняя ость подвздошной кости и на 5-6 см медиальнее её, над серединой паховой связки (проекция глубокого кольца пахового канала), и на 1,5-2 см выше лонного бугорка (поверхностное кольцо пахового канала).

Этапы грыжесечения

Хирургическое вмешательство по поводу грыж брюшной стенки подразделяется на три основных этапа:

1. Рассечение тканей в области грыжевого выпячивания.

2. Выделение и удаление грыжевого мешка. На этом этапе придерживаются принципа высокого удаления грыжевого мешка для максимального иссечения растянутых участков брюшины.

3. Пластика грыжевых ворот.

Оперируя детей, надо помнить, что у них процесс формирования тканей еще не закончен и развитие их будет продолжаться после операции. Поэтому операция должна быть максимально щадящей в связи с чем следует придерживаться нескольких принципов:

1. Как можно меньше захватывать в швы мышцы т.к. это ведет к их разволокнению, атрофии и потере функции,

2. Сшивать однородные ткани для обеспечения прочности их сращения,

3. Соблюдать послойность,

4. Бережно обращаться с семенным канатиком,

5. Тщательно выполнять гемостаз

Грыжесечение начинается с послойного рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции в паховой области. Разрез проводится параллельно паховой связке на 2 см выше ее от уровня передней верхней ости подвздошной кости и должен заканчиваться над лобковым бугорком.

С апоневроза наружной косой мышцы живота тупым путем тупфером сдвигается жировая клетчатка и обнажается поверхностное паховое кольцо.

В паховый канал через поверхностное кольцо вводится желобоватый зонд, по которому разрезается апоневроз наружной косой мышцы.

Затем осторожно и атравматично выделяют грыжевой мешок, разъединяя f. cremasterica m. cremaster, рассекают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика.

Выделенный непосредственно до шейки грыжевой мешок выводится из операционной раны и в области дна вскрывается. Края рассеченного грыжевого мешка берутся на зажимы, содержащиеся в нем органы осматриваются и постепенно, без применения больших усилий, вправляются в брюшную полость. Шейка грыжевого мешка прошивается прошивается шелковой нитью под контролем зрения, перевязывается на обе стороны и дистальнее на 0,5 см от узла мешок пересекается в поперечном направлении и удаляется. Культя грыжевого мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Предварительно надо удостовериться в отсутствии кровотечения из культи грыжевого мешка.

Третий этап грыжесечения состоит в пластическом закрытии грыжевых ворот с учетом возможности сохранения структуры и физиологических функций анатомических образований оперируемой области. При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала. Существуют две группы способов укрепляющих переднюю стенку пахового канала с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота т.е. передней стенки пахового канала и без рассечения апоневроза.

Способы грыжесечения без вскрытия передней стенки пахового канала т.е. апоневроза наружной косой мышцы живота, чаще используются в детской хирургии.

Способ Черни заключается в том, что после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка 2 шва на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. В результате сближения ножек на апоневрозе наружной косой мышцы образуется складка, на которую накладывают 3-4 шва.

Краснобаев предложил суживать поверхностное кольцо пахового канала одним швом, накладывая его на ножки апоневроза, на образовавшуюся складку апоневроза накладывается еще 2-3 шва, которые захватываются в сборку и подтягиваются к паховой связке.

Способ Ру состоит в наложении на переднюю стенку пахового канала 4-5 швов. В шов помимо апоневроза наружной косой мышцы захватываются сверху нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, а снизу захватывают в шов паховую связку. Прошивать паховую связку нужно очень осторожно и поверхностно, чтобы не повредить бедренные сосуды, которые у детей прилежат к паховой связке очень близко.

Способ Оппеля. Помимо подшивания нерассеченного апоневроза с подлежащими мышцами к паховой связке включает и момент сужения поверхностного кольца пахового канала путем сшивания его ножек. При всех перечисленных способах остающееся отверстие должно пропускать кончик указательного пальца.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

Источник: http://vunivere.ru/work6981/page4

Goodbye visitor!

Thanks for visiting us!

Some additional text here . lorem ipsum.

Виды операций по удалению грыжи

Зачастую на ранних стадиях возникновения грыжи ее можно излечить, не прибегая к хирургическому вмешательству. Однако если проблема запущена или привела к осложнениям, удаление грыжи с помощью операции – единственный выход, который может спасти от боли. Виды таких операций различаются по многим параметрам, чтобы более детально понять, по какому принципу действует каждый из них, можно посмотреть видео.

Герниопластика – самая популярная операция

Современная хирургия очень часто предлагает этот вид операций для удаления грыжи. Герниопластика (старое название грыжесечение) не проводится по одному сценарию, способы ее проведения насчитывают более 300 вариантов. Герниопластика подразделяется на следующие основные виды:

  1. Натяжная герниопластика. После удаления грыжи для восстановления позвоночных дисков используются собственные ткани пациента, они «натягиваются» на пораженный участок, по истечении определенного времени обеспечивая диску исходное состояние.
  2. Ненатяжная герниопластика. После того, как произошло удаление грыжи, пораженный участок дублируется не естественным материалом, а специальным имплантом, который выполнен из синтетического материла в виде сеточки. Такой метод еще называют аллопластикой.
  3. Комбинированный метод. Эта операция предусматривает использование собственных тканей пациента вместе с сетчатым имплантом, что позволяет объединить положительные стороны обоих методов.
  1. Сначала требуется сделать надрез кожного покрова, чтобы обеспечить хирургу свободный доступ к грыже.
  2. Далее в ход уже идут специальные хирургические инструменты, их выбор зависит от вида герниопластики. Происходит иссечение грыжевого мешка (удаление грыжи).
  3. Ушивание пораженного участка с помощью тканей пациента или импланта.

Все эти этапы можно детально рассмотреть на видеозаписи хода операции, это позволит людям, боящимся врачей, увидеть, что в этом воздействии для опытного специалиста нет ничего сложного. Герниопластика длится 20 – 30 минут.

После принятия решения о необходимости оперативного воздействия, необходимо выбрать подходящую клинику. Нужно обратить внимание на отзывы (многие пациенты даже записывают видео-отзывы, где наглядно показывают, каких результатов удалось достичь) и общее мнение о хирургах. В надежной клинике все инструменты должны быть стерильны, анестезия должна выполняться строго квалифицированным врачом. Хирург предварительно должен провести полное обследование и рассказать о ходе операции и реабилитационном периоде. В большинстве случаев хирургия с помощью герниопластики показывает отличные результаты, если врачи не нарушают установленный протокол. Есть также особый вид такой операции, при которой используются специальные эндоскопические инструменты – эндоскопы, с их помощью можно провести всю операцию через маленький прокол, анестезия в этом случае используется местная.

Анестезия при обычной герниопластике может быть как общей, так и местной. Герниопластика предполагает пребывание в стационаре 24 – 48 часов, по истечении этого времени, если у пациента нет никаких осложнений, его выписывают, и начинается реабилитационный период.

Удаление грыжи – серьезная операция, поэтому обязательно соблюдение всех правил во время реабилитационного периода. Хирургия с помощью герниопластики предполагает возникновение продолжительных тянущих болей после вмешательства. Но если этот побочный эффект затягивается, необходимо срочно обратиться к врачу.

Часто после операции по удалению грыжи врач назначает пациенту ношение специального копрессионного белья, которое помогает тканям быстрее восстановиться и предотвращает возникновение рецидива. Стоит такое белье недорого, но отзывы о нем только положительные. Желательно также обеспечить частичный покой: никаких физических нагрузок, по возможности первые несколько дней не сидеть и не стоять длительное время и избегать сильных перегреваний тела.

Кроме того, операция по удалению грыжи обязывает хотя бы первое время изменить рацион. Врач назначает специальную сбалансированную диету, которая включает в себя все необходимые компоненты для нормального восстановления тканей.

Малоинвазивная хирургия

Современная хирургия предполагает наличие методов, которые, используя специальные инструменты, обладают меньшей травматичностью и исключают возможные риски. Такие виды операции по удалению грыжи используются в основном в более легких случаях, в запущенных может помочь только традиционная хирургия.

Лазерное удаление

Этот метод является очень распространенным в наше время. Инструменты с лазерной основой применяются в различных сферах медицины, в частности, хирургия может использовать их почти при всех заболеваниях, и операция по удалению грыжи не стала исключением.

Процедура проходит следующим образом: сначала делают микропрокол кожи в пораженной области (для этого используют специальные инструменты с тонкой иглой), затем на него направляют пучок лазера. Он действует избирательно, затрагивая только саму грыжу. Он нагревает ее и разрушает, болезненных ощущений пациент не чувствует, хотя в большинстве случаев используется местная анестезия. Вся операция длится от получаса до полутора в зависимости от сложности.

Этот метод может применяться в качестве самостоятельного либо в комплексе с более радикальным удалением диска или даже части позвонка. Лазерная хирургия обладает одним весомым преимуществом: она не только исключает риск большой кровопотери, но и оказывает заживляющее воздействие. После разрушения грыжи лазер воздействует на поврежденные клетки кожи, в результате чего образуется защитная корочка. Через некоторое время она отслаивается, и не остается никакого шрама. Чтобы понять, насколько проста процедура для опытного врача, можно посмотреть видеозапись операции.

Холодноплазменная нуклеопластика

Этот метод сравнительно молодой, но достаточно эффективный. Процедура проходит следующим образом: делается микропрокол кожи, затем вводится специальная трубка с электродом на конце. Он генерирует выработку холодной плазмы – она и будет оказывать разрушающее воздействие на грыжу.

Происходит нагревание пульпозного ядра, в результате чего он разрушается. При этом инструменты настроены таким образом, что все прилегающие ткани не повреждаются, поэтому риск осложнений или рецидива практически отсутствует. Анестезия может использоваться местная или общая, решается по усмотрению врача.

Микродискэктомия

Еще один малоинвазивный метод, операция проходит с помощью специальных микроскопов. Больших разрезов не делается, поэтому риск осложнений из-за повреждения прилежащих тканей отсутствует. При этом микродискэктомия является радикальным методом, поскольку она предполагает удаление фрагмента позвонка или межпозвоночного диска. Если посмотреть видеозапись операции, можно увидеть, что это очень кропотливый процесс, требующий от хирурга максимальной сосредоточенности, поэтому нужно тщательно выбирать клинику и врача.

Сколько стоит операция

В частных клиниках стоимость таких операций варьируется в довольно больших пределах. Они могут стоить от 7 до 100 тысяч рублей, все будет зависеть от сложности операции, выбранной врачом методики, региона проведения и наценок клиники. В любом случае, можно обратиться в государственную клинику, где операцию проведут бесплатно.

Отзывы пациентов

Елена, 42 года, Новосибирск:

У меня был остеохондроз, потом он постепенно прогрессировал в межпозвоночную грыжу. Обратилась к врачу в государственную поликлинику, после обследования сказали, что есть вероятность осложнения, поэтому чем раньше прооперируют, тем лучше. Поэтому, недолго думая, я согласилась на операцию, предварительно почитала отзывы и узнала, что все инструменты лучше приобрести самой, что я и сделала. Операция прошла успешно, боли в спине больше не мучают, прошел уже год.

Николай, 38 лет, Саратов:

Долго мучился от болей в спине, потом узнал, что у меня грыжа. Она была запущенная, поэтому сказали сразу, что удалить можно только операцией. Предварительно смотрел много видеозаписей, чтобы понять, что будут делать. Честно признаюсь, многие из этих видео довольно неприятны, поэтому слабонервным лучше не смотреть. Мне делали традиционную открытую операцию, использовалась общая анестезия. К счастью, все прошло успешно, быстро восстановился и теперь чувствую себя прекрасно.

У меня была грыжа позвоночника, долго пыталась избавиться от нее массажем и гимнастикой, но не получилось, было решено делать операцию.Мне предложили малоинвазивные методы. Я посмотрела видео операций, и решила, что самый надежный и безопасный способ – лазерное удаление. Выбрала хорошего хирурга в частной клинике, операция прошла на ура, спасибо ему большое за профессионализм.

Источник: http://progryzhu.ru/v-obshhem/gernioplastika.html

Грыжесечение (герниопластика)

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

  • натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
  • ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
  • при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

  1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
  2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
  3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

  1. Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
  2. Вправляют образование.
  3. Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
  4. Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

  1. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
  2. Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
  3. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
  4. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры .

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

  1. Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
  2. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
  3. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
  4. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Возможные осложнения

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

  • воспаление и нагноение послеоперационных швов;
  • гематому;
  • рецидив патологии;
  • повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
  • чрезмерное натяжение сшитых тканей;
  • смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
  • осложнения после проводимого наркоза.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Цены на герниопластику

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

  • видом оперативного вмешательства;
  • видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
  • стоимостью сетки для герниопластики;
  • ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

Источник: http://gryzhi-net.ru/metody-lecheniya/gryzhesechenie-gernioplastika/

Экстренная медицина

В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной по тем или иным причинам настаивает на общем обезболивании.

Техника местного обезболивания. Способ Брауна предусматривает регионарную анестезию п. ilioinguinalis, п. iliohypogastric us и г. genitalis, n. genitofemo-ralis. Первый вкол иглы производят на три поперечных пальца кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Конец иглы направляют к кости и вводят 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. Из этой точки блокируют почти все нервы, иннервирующие паховую область. Не вынимая иглы, а лишь изменив ее направление, вводят новокаин (15—20 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота. Второй вкол иглы производят в области проекции наружного отверстия пахового канала и через эту точку вводят новокаин (10—20 мл) субфасциально, в область пахового кольца. Далее инфильтрируют подкожную клетчатку по ходу разреза и в области основания мошонки.

Опыт показывает, что не всегда удается добиться полной безболезненности операции только с помощью описанных выше приемов, поэтому целесообразно во время операции применить элементы послойной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. Такая необходимость возникает после рассечения передней стенки пахового канала. В этом случае следует инфильтрировать новокаином мышцы верхней стенки, а также район глубокого отверстия пахового канала. Болезненным моментом операции является выделение грыжевого мешка, поэтому его следует взять на зажимы, рассечь и под контролем пальца, введенного в брюшную полость, тщательно инфильтрировать новокаином ткани в области шейки грыжевого мешка. Перед пластикой пахового канала целесообразно осторожно ввести новокаин под паховую связку, особенно у места ее прикрепления к симфизу и лонному бугорку. Всего на всю операцию уходит 350—400 мл 0,25% раствора новокаина.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные же этапы операции производят однотипно.

Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости от симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении и создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап операции — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается меди-альнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисейным швом, но обязательно под контролем глаза. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру (рис. 17).

Рис. 17. Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева — Барнера.

Третий этап операции — ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практические хирурги почти не применяют. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи производят ушивание глубокого пахового отверстия. Это, очевидно, объясняется тем, что в силу сложившихся традиций хирурги не стремятся совершенствовать способы Жирара и Бассини, особенно при сложных формах паховых грыж. Таким образом, глубокое паховое кольцо в большинстве случаев остается расширенным, являясь анатомической предпосылкой для возникновения рецидива. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путем ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6—0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.

Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия (края поперечной фасции) накладываются зажимы (рис. 18). Затем под зажимами с помощью атравматичной иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последние стежки прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия.

Рис. 18. Ушивание глубокого пахового кольца по способу Иоффе.

Четвертый этап операции — пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. Между тем принцип индивидуализации в выборе рационального метода грыжесечения при паховой грыже часто игнорируют. К. С. Такуев (1965) с помощью анкеты выявил, что из 87 крупных клиник Советского Союза по Жирару — Кимбаровскому оперируют в41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5, по Бассини — в 5, т. е. при всех видах паховой грыжи практически производят лишь пластику передней стенки пахового канала. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), о состоянии вопроса, из 70 крупных хирургических клиник страны различно, дифференцированно оперируют косые и прямые грыжи лишь в половине из них (51,4%), а строгую индивидуализацию способов пахового грыжесечения осуществляют в единичных стационарах (7,1%). Такой подход к пластике пахового канала резко тормозит дальнейшее совершенствование оперативного лечения паховых грыж, являясь причиной частого возникновения рецидивов. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 9,1—15,9% случаев (табл. 5). В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3 (табл. 6).

Таблица 5. Частота рецидивов паховых грыж при укреплении только передней стенки пахового канала вне зависимости от формы грыжи

Таблица 6. Частота рецидивов паховых грыж при дифференцированном применении различных методов пластики пахового канала

Особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18—24% случаев [Барышников А. И., 1961], паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18—25% случаев [Бобков М. К., 1965], а скользящие грыжи — в 43% [Кахидзе П. С, 1956]. Частота повторных рецидивов достигает 24—42% [Барышников А. И., 1965; Melones С, 1963; Туепа Т. Т., 1971]. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и других сложных формах (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности или за счет аутопластической реконструкции его стенок, или путем использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушиваются по принципам лечения послеоперационных грыж.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Источник: http://extremed.ru/clinicchir/22-gryzhi/4131-gryjesechenie

Этапы операции грыжесечения

Операции при брюшных грыжах могут быть выполнены под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ, общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания (масочный, внутривенный наркоз), аксиальной анестезией (спинальной, эпидуральной), комбинированным методом. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, общего состояния его здоровья, вида грыжи и других факторов. Приоритетным методом представляется общий эндотрахеальный наркоз.

Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. На первом этапе проводится ликвидация грыжи. Выбор разреза зависит от ее локализации. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза, рассекаются грыжевые ворота, после чего выделяется и вскрывается грыжевой мешок. Грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже проводится мобилизация грыжевого содержимого от стенки грыжевого мешка. После вправления грыжевого содержимого грыжевой мешок ушивается у его основания, иссекается и вправляется в брюшную полость.

Основным принципом хирургического лечения больных с грыжами на современном этапе является выполнение герниопластики "без натяжения", что достигается применением легких и сверхлегких полипропиленовых сетчатых протезов из монофиламентных нитей. Распространение протезирующей герниопластики ограничило применение пластики грыж с использованием местных тканей как метода, довольно часто являющегося причиной развития рецидива грыжи и требующего более длительной предоперационной подготовки и реабилитации больных. При использовании легких сеток (как при открытых, так и при лапароскопических операциях) следует стремиться к изоляции протеза от органов брюшной полости; размеры сетки должны превышать размеры самого грыжевого дефекта не менее чем на 5-6 см в каждую сторону.

Существует несколько способов фиксации сетки – шовная методика (путем прошивания отдельными или непрерывными швами), аппаратная (специальные аппараты – герниостеплеры), бесшовная (с помощью биологического клея). Шовная методика является наиболее распространенной и используется при операциях, выполняемых открытым методом. Прочность фиксации значительно увеличивается при использовании непрерывного шва по сравнению с отдельными швами. Наибольшей механической прочностью обладают швы, наложенные на апоневроз наружной косой мышцы живота, гребешковую и паховую связки, поперечную фасцию живота, наименьшей – фиксирующие сетку к мышцам. Аппаратная методика фиксации сетки предполагает использование специальных устройств – герниостеплеров со скобочными фиксаторами или герниотакеров со спиралевидными фиксаторами. Лучшие результаты получены при использовании 5-миллиметрового, худшие (как в отношении рецидивов, так и в отношении частоты осложнений) – 12-миллиметрового герниостеплера. Возможность бесшовной методики размещения протеза обусловлена свойствами самих протезирующих материалов, обладающих "памятью формы" и повышенной адгезивностью, что обеспечивает отсутствие "мертвого" пространства между протезом и тканями, а также стабильность расположения сетки, т.е. позволяют использовать его без фиксации к тканям. Биологический клей для фиксации протеза применяют с 2000 года. При его применении отсутствуют случаи формирования послеоперационных гематом, сокращаются сроки восстановления физической активности пациентов. Недостаток клея – угроза миграции протезов в послеоперационном периоде (в 1,3 % случаев).

Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующих технологий у детей в силу того, что фиксированный протез может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и стать причиной рецидива.

При протезирующей герниопластике особенно важно соблюдение общехирургических принципов – бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, фиксация сетки без натяжения, без повреждения тканей и самой сетки.

Для профилактики раневых осложнений и рецидивов болезни следует исключить применение шовных материалов, склонных к инфицированию. Важным фактором профилактики послеоперационных осложнений является активное дренирование околопротезного пространства, особенно при использовании сеток больших размеров. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение эластичного компрессионного пояса-бандажа при больших и гигантских послеоперационных грыжах.

При подозрении или наличии скользящей грыжи рекомендуют герниопластику без вскрытия и удаления грыжевого мешка, который вправляют в брюшную полость, что исключает опасность повреждения полого органа и значительно сокращает продолжительность операции.

Новым этапом в развитии современной герниологии стало широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий.

Современные принципы выполнения и подходы к выбору метода герниопластики

1. Оперирующий хирург должен иметь глубокие познания в хирургической и эндоскопической анатомии различных видов грыж.

2. Лечение грыж передней брюшной стенки должно включать два обязательных неотъемлемых элемента: оперативное устранение грыжи и восстановление функции брюшной стенки.

3. Обязательными элементами лечения грыж у лиц молодого и среднего возраста является восстановление топографии брюшной стенки с сохранением иннервации, кровоснабжения, лимфообращения мышц и мышечных футляров.

4. При первой по счету герниопластике и небольших размерах грыжевых ворот, при хорошо развитом апоневрозе, при возможности выполнения пластики "без натяжения" следует отдавать предпочтение восстановительным операциям с использованием местных тканей.

5. При первичных вмешательствах у больных с большими грыжами и у пожилых пациентов с атрофичным, истонченным апоневрозом, с установленной дисплазией соединительной ткани, а также при рецидивных грыжах более предпочтительны операции с применением протезирующих материалов.

6. Применение технологий, исключающих развитие дестабилизирующих факторов: повышения внутрибрюшного давления и натяжения тканей в раннем послеоперационном периоде.

7. Сохранение прежнего объема брюшной полости имеет особое значение для профилактики рецидива грыжи и развития абдоминального комлартмент-синдрома у пациентов с большими и гигантскими грыжами, страдающих дыхательной недостаточностью и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это возможно лишь при применении протезирующей пластики "без натяжения".

8. Оперативные методики с использованием сеток ассоциируются с меньшим количеством рецидивов, чем без их применения. Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте их применения, хотя при этом часто повышается риск возникновения рецидива (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).

9. Рецидивы грыж возможны и при использовании протезов; новые грыжевые ворота образуются обычно в зоне фиксации протеза к естественным тканям пациента. К моменту выполнения второй операции (рецидива грыжи) протез приобретает свойства собственных тканей, является пластическим материалом, то есть эту ткань (при отсутствии нагноения) следует сохранить; новый протез укладывается поверх предыдущего.

10. При гигантских грыжах, невозможности выделить и сохранить париетальную брюшину приоритетной должна быть методика "inlay" с закрытием внутренних органов протезами, не вызывающими образования спаечного процесса.

11. При многократно рецидивирующих паховых грыжах после традиционных (открытых) операций хорошей альтернативой является лапароскопическая герниопластика.

12. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом, очень низким риском возникновения хронической боли и способствует более раннему возращению к обычному способу жизни, но более длительна по времени выполнения.

Только дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом показаний и противопоказаний, анатомических и индивидуальных особенностей пациента, применение современных малоинвазивных технологий и совершенствование протезирующих материалов с их бесшовной фиксацией позволяет улучшить результаты лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и повысить качество их жизни.

Вышеуказанные подходы к выбору метода операции основаны на доказательных рекомендациях совместного конгресса Американского и Европейского общества герниологов и рекомендаций Международных конференций "Актуальные вопросы герниологии" (Москва, 2008), "Современное состояние и перспективы герниологии" (Казань, 2009).

Характеристика протезов и шовных материалов

Современная биохимическая теория образования грыж и их рецидивов привела к пониманию того, что применение для пластики только местных тканей не способно решить проблему надежного лечения этого заболевания. Именно поэтому наибольшее распространение в современной герниологии получило применение синтетических протезов.

Еще в 1950 году V. Н. Cumbeland и J. L. Scales сформировали критерии идеального пластического материала, который:

■ не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;

■ должен быть химически инертным;

■ не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;

■ не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;

■ не оказывает канцерогенного воздействия;

■ должен обладать достаточной механической прочностью и гибкостью;

■ должен стимулировать рост фибробластов; размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани;

■ должен быть пригоден для фабричного производства и стерилизации.

Всем этим критериям больше всего отвечает полипропиленовая сетка. Сетка нужна как "каркас" для образования соединительной ткани с формированием комплекса, состоящего из нерассасывающихся нитей (в качестве матрицы) и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани. Оба компонента комплекса формируют механически устойчивую искусственную брюшную стенку.

В настоящее время полипропиленовые сетки подразделяют по двум основным параметрам – удельному весу и размеру пор.

По удельному весу полипропиленовые трансплантаты разделяют на: я сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);

■ сверхлегкие (менее 25 г/м2).

Легкие и сверхлегкие сетки делятся на простые и композитные.

Простые сетки отличаются тем, что имеют уменьшенное количество полипропилена на единицу площади из-за тонкости нити и другого плетения.

Композитные сетки состоят из двух материалов, один из которых представлен рассасывающимся компонентом (викрил, монокрил). Рассасывающийся компонент в сочетании с полипропиленом вызывает бурное образование первичного коллагена (монокрил стимулирует рост фибробластов); на втором этапе после рассасывания части сетки оставшийся полипропилен поддерживает минимально необходимую реакцию для образования прочной фиброзной ткани. В последние годы появились композитные сетки с макропорами, защищенные биологическим рассасывающимся покрытием, которые позволяют одновременно достичь прорастания окружающими тканями и предотвратить образование спаек в брюшной полости. Эти сетки позволили использовать метод интраперитонеальной пластики при всех видах грыж. Операция малотравматична, поскольку при этом не проводится мобилизация брюшины.

При любом хирургическом вмешательстве с применением инородного материала действует главное правило – чем меньше будет оставлено инородного материала, тем лучше для больного. Поэтому именно легкие и сверхлегкие сетки более применимы и предпочтительны в герниологии. Второй принцип классификации синтетических имплантируемых материалов учитывает величину пор. Размеры их составляют: менее 100 мкм,мкм,мкм, 1-3 мм и более 3 мм.

Интенсивность воспалительной реакции зависит от площади контакта между сеткой и тканью больного. Увеличение размера пор уменьшает зону контакта и снижает воспалительную реакцию. Установлено, что величина пор влияет и на эластичность образующегося рубца. При порах диаметром до 500 мкм образуется единая фиброзная ткань, соединяющая все филаменты сетки; при этом прочность ткани очень высока, а эластичность и растяжимость – крайне низкие. При диаметре пор от 1 до 3 мм фиброзная ткань делится на множество комплексов "нить – рубец", между которыми плотность фиброза ниже. За счет этого общая прочность рубца достаточная, эластичность и растяжимость – высокие и приближаются к нормальному апоневрозу. При диаметре пор более 3 мм в этих отверстиях фиброзная ткань не образуется и возможен рецидив грыжи. Таким образом, установлено, что наиболее приемлемым для герниологии признан размер пор от 1 до 3 мм. Таким размером пор обладают только легкие и сверхлегкие сетки.

В итоге следует подчеркнуть, что в настоящее время развитие герниологии привело к пониманию необходимости стимуляции коллагеновой ткани и постоянного поддержания минимального воспаления для создания в области дефекта прочного каркаса. В наибольшей степени этим целям отвечают легкие композитные сетки, вследствие чего они чаще всего используются в современной герниологии.

Современные протезирующие материалы, по сравнению с собственными тканями, обеспечивают не только прочность создаваемого искусственного барьера, но и отсутствие натяжения тканей в зоне операции, а следовательно, способствуют снижению показателей частоты развития рецидивов заболевания.

Проблемы применения протезов:

1. В течение первых дней после имплантации протеза почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг него, что вынуждает проводить активное дренирование раны, а затем многократные пункции под контролем УЗИ с целью улучшения процесса прорастания сетки тканями.

2. Площадь тяжелых полипропиленовых сеток в течение 6 недель уменьшается на%, что обусловливает необходимость заводить сетку по крайней мере не менее 5-6 см за края грыжевых ворот.

3. Нарушение функции передней брюшной стенки в% случаев приводит к значительному ограничению подвижности брюшной стенки, особенно в случае имплантации сеток большой площади.

4. Угроза миграции сетки и формирования свищей.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при герниопластике практически не применяются. Полиэфирные нити (полифиламентные, монофиламентные – лавсановые) имеют ограниченное применение из-за образования лигатурных свищей.

Полиолефины – нити из полипропиленов – наиболее широко применяются в настоящее время, особенно при протезирующей герниопластике. Поливинилиденфториды более современны по сравнению с полиолефинами. Они максимально инертны к тканям организма.


© Copyright 2017, sinyaya-ptitca.ru. Все права защищены.