Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice)



Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции.

Оглавление:

Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генитофеморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генитофеморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:

1 — пересеченная мышца, поднимающая яичко; 2 — пересеченные наружные семенные сосуды; 3 — рассеченная поперечная фасция; 4 — семенной канатик

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.



Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:

1 — культя грыжевого мешка; 2 — мобилизованный верхний листок поперечной фасции; 3 — рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка

Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.

Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:

Источник: http://www.globalmedics.ru/lwos-550-1.html



Пластика паховой грыжи по Шолдису

Развивая идею А. Фергюсона (1899) о необходимости рассе­чения поперечной фасции и фиксации ее к пупартовой связке. Эрл Шолдис предложил методику, которая за рубежом является методом выбора среди классических операций при паховой гры­же — своеобразным «золотым стандартом».

Операция пластики паховой грыжи по Шолдису заключается в следующем. Производится традици­онный разрез в паховой области длиной около 10 см. По вскрытии апоневроза наружной косой мышцы живота выделяют пупартову связку, а также край внутренней косой и поперечной мышц, соответствующий ей край прямой мышцы живота, лонный бугорок. Выделяют и удаляют (или инвагинируют) грыжевой мешок. Семенной кана­тик освобождают от подлежащих тканей на всей длине задней стенки пахового канала. Затем рассекают поперечную фасцию от глубокого пахового кольца до лонного бугорка.

Так создается заново задняя стенка пахового канала, на которую укладывают семенной канатик, сверху над семенным канатиком сшиваются края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/plastika-paxovoj-gryzhi-po-sholdisu.html

Герниопластика по шолдайсу

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и выделение анатомических структур паховой области производится аналогично герниопластике по Lichtenstein.



При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки (внутреннего пахового кольца), вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После высокой перевязки и удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично иссекать мышцу, поднимающую яичко, считаем излишним.

Следующим шагом является рассечение поперечной фасции. Для профилактики повреждения нижних надчревных сосудов фасция приподнимается двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового кольца и рассекается ножницами. При этом обнажается предбрюшинная жировая клетчатка пространства Bogros. Разрез поперечной фасции распространяется от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка.

Препаровочным тупфером дорсальная поверхность поперечной фасции освобождается от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу — до обнажения подвздошно-лобкового тракта. Излишек фасции, что бывает при прямой грыже, можно иссечь. На этом подготовительный этап завершается.

При прямой грыже обработка грыжевого мешка производится по вскрытии поперечной фасции. Мешок не вскрывается, а погружается отдельными швами.



Для реконструкции задней стенки пахового канала мы используем полипропиленовую нить. Необходима одна длинная монофиламентная нить. Шов начинается от лонного бугорка. Первый стежок захватывает внизу подвздошно-лобковый тракт (без захвата надкостницы), вверху — всю толщу брюшной стенки, включая поперечную фасцию, поперечную и внутреннюю косую мышцы и влагалище пирамидальной мышцы. Узел завязывается и длинный конец нити используется для наложения первого ряда швов, идущего к внутреннему паховому кольцу.

Рис.9. Первый узел непрерывного шва первого ряда пластики.

Внизу подхватывается подвздошно-лобковый тракт, вверху — поперечная фасция, поперечная и внутренняя косая мышцы. Пока возможно в шов включается и влагалище пирамидальной мышцы. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У внутреннего пахового кольца первый ряд швов захватывает мышцу, поднимающую яичко, и формирует внутреннее паховое кольцо. Диаметр последнего должен соответствовать диаметру семенного канатика.

После этого той же нитью в направлении от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку формируется второй ряд швов. Он сближает снизу паховую связку, сверху — край поперечной фасции, поперечную и внутреннюю косую мышцы. Шов продолжается до лонного бугорка, где оба конца нити связываются. На этом формирование задней стенки пахового канала при двухрядной методике заканчивается.

Рис.11. Непрерывный шов второго ряда пластики (до затягивания шва).



Семенной канатик укладывается в свою обычную анатомическую позицию и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним край в край непрерывным швом полипропиленовой мононитью. После этого рана зашивается как при традиционной пластике.

Источник: http://studbooks.net//meditsina/gernioplastika_eshouldice

Герниопластика по шолдайсу

Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генито-феморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кре-мастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генито-феморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:

1 — пересеченная мышца, поднимающая яичко;

2 — пересеченные наружные семенные сосуды;

3 — рассеченная поперечная фасция;

4 — семенной канатик

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Операционная рана перед началом выполнения пластического этапа операции представлена на рис. 3.40. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.

Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:



1 — культя грыжевого мешка;

2 — мобилизованный верхний листок поперечной фасции;

3 — рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка

Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.

Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:



1 — внутренняя косая мышца;

2 — нижние эпигастральные сосуды;

3 — семенной канатик;

4 — верхний листок рассеченной поперечной фасции;

5 — Предбрюшинная клетчатка;



6 — нижний листок рассеченной поперечной фасции.

Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно-лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости.

Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой — приподнимание верхнего листка поперечной фасции

Пластика пахового канала по Shouldice (4). Второй ряд непрерывного ШБ начинается захлестом нити около семеннс го канатика, формируя внутреннее паховс-кольцо. После этого свободный край верхне го листка поперечной фасции в виде дубли катуры подшивается к нижнему ее листк; и подвздошно-лонному тракту той же нитью. Шов идет в обратном направлении до лонного бугорка, где оба конца нити связы ваются. Стрелкой показано направлена второго ряда швов

Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.



Пластика пахового канала по Shouldice (5). Третий ряд непрерывных швов начинается у заново сформированного внутреннего пахового кольца, захватывая нижний край внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и паховую связку:

1 — нижний край внутренней косой и поперечной мышц;

2 — паховая связка;

3 — швы, наложенные на поперечную фасцию Пластика пахового канала по Shouldice (6). Соединенный край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке. Стрелкой показано направление третьего ряда швов Пластика пахового канала по Shouldice» Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу раны. Той же нить: подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке. Стрелкой показано направление второго ряда мышечного шва в сторону внутреннего пахового кольца

Если, а такое случается нередко, объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота не выражено, то выполнение третьей и четвертой линии швов необязательно, так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.



Пластика пахового канала по Shouldice (8). Семенной канатик укладывается в паховый канал и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним непрерывным швом

На рисунке показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагитальной плоскости:

Пластика пахового канала по Shouldice Схематическое изображение пластики по Shouldice в сагитальной плоскости:

1 — апоневроз наружной косой мышцы живота;

2 — семенной канатик;



3 — внутренняя косая мышца живота;

4 — поперечная мышца живота;

5 — паховая связка;

6 — подвздошно-лонный тракт;

7 — нижний листок рассеченной поперечной фасции:



8 — верхний листок рассеченной поперечной фасции

Источник: http://meduniver.com/Medical/Abdomen/47n.html

Методы пластики задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах

Могут встречаться доброкачественные и злокачественные опухоли брюшной стенки. Доброкачественные опухоли встречаются относительно чаще. Они бывают в виде плоских пигментных пятен, липом, ангиом, лимфангиом или ангиофибром, фибром, фибромиом, нейрофибром, рабдомиом и десмоидов.

Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят ра.

Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке.

Источник: http://medbe.ru/materials/zhivot-i-bryushnaya-stenka/metody-plastiki-zadney-stenki-pakhovogo-kanala-pri-pryamykh-pakhovykh-gryzhakh/

/ Современные методы лечения брюшных грыж

пациентам с отрицательными герниограммами была выполнена операция – у 2 обнаружены небольшие прямые паховые грыжи, у них боль в паху исчезла после лечения; У 3 больных обнаружены липомы семенного канатика, однако боль в паху у них сохранилась. Среди наблюдаемых с негативной герниограммой, которым операция не была выполнена, у 42% боль прекратилась. Из 33 пациентов у 4 была выявлена другая патология; 13 сейчас посещают болевую клинику.



Герниография информативна как дополнительный метод исследования для клинической оценки некоторых пациентов с болью в паху. Она проста и безопасна, однако интерпретация результатов требует хороших знаний анатомии паха. Правильный отбор пациентов, нуждающихся в герниографии, является первостепенной задачей. При грамотном проведении исследования его данные будут полностью соответствовать операционной находке (I. Terry и соавт., 1999).

Классические методы пластики паховых грыж.

Основным способом лечения паховых грыж является оперативный. Переворот в хирургии паховых грыж был совершен E. Bassini в 1889 г., предложившим патогенетически обоснованный способ их лечения паховой грыжи. С тех пор было предложено множество способов и методик лечения паховой грыжи. Однако все они в той или иной мере основывались на способе E. Bassini (А.А. Бобров, 1892; С.И. Спасокукотский, 1902; М.А. Кимбаровский, 1928; Girard, 1894; J. Roux, 1899 и т. д.). Несмотря на столь большое количество различных модификаций, способ E. Bassini до настоящего времени в практически неизмененном виде используют многие хирурги.

Способ E. Bassini. При этой операции рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 58) и вскрывают паховый

канал (рис. 59). Продольно рассекают m. cremaster (рис. 60), выделяют семенной канатик и отеляют от его элементов грыжевой мешок (рис. 61). После выделения грыжевого мешка последний прошивают у основания и перевязывают. Избыток его иссекается. На верхушке грыжевого мешка нередко можно видеть липому (скопление предрюшинного жира), которую необходимо удалить. После этого формируют заднюю стенку пахового канала (рис. 62):



1. Внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией под семенным канатиком подшивают к заднему краю паховой связки, начиная сверху (рис. 63). При этом мобилизация семенного канатика обязательна.

2. Одним швом подшивают край прямой мышцы с невскрытым влагалищем к самой медиальной части паховой связки.

3. Поверх семенного канатика, уложенного на новое ложе из мышц, сшивают непрерывным швом рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для

прохождения семенного канатика.

Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных на классической методике, Бассини, является то, что при сшивании тканей (апоневротических, мышечных и связочных), происходит их довольно сильное натяжение, что приводит в ряде случаев к прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца и в дальнейшем способствует рецидиву паховой грыжи. При значительном натяжении тканей ряд авторов (Н.И. Кукуджанов, 1949; R.E. Condon, 1995) рекомендуют рассекать передний листок влагалища прямой мышцы живота (рис. 64).



Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе Postemski (1887) предложил вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, с перемещением семенного канатика под кожу (рис. 65).

Способ Girard. Этот способ был предложен в 1894 г. В его основе лежит метод Bassini. Основные его моменты:

1. Вскрытие апоневроза наружной косой мышцы живота, обработка грыжевого мешка. Поверх семенного канатика к паховой связке пришивают внутреннюю косую и поперечную мышцы (рис. 66).

2. Медиальный край рассеченного апоневроза пришивают к связке отдельно от мышц.

3. Латеральный лоскут заворачивают на подшитый медиальный и



фиксируют несколькими швами (рис. 67).

С.И. Спасокукоцкий (1902) предложил подшивать внутреннюю косую и поперечную мышцы живота к паховой связке одним швом вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота, что должно меньше травмировать паховую связку.

М.А. Кимбаровский предложил модификацию этого метода. Его способ должен был обеспечить соединение однородных тканей. При этом первый ряд швов (см. способ Girard) накладывали таким образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной мышц. Данная модификация приобрела широкую популярность при пластике передней стенки пахового канала. В настоящее время, по мнению многих авторов, пластика передней стенки пахового канала даже при косых грыжах является патогенетически необоснованной, что приводит к развитию именно после данной операции большого числа рецидивов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Все «классические» методы до настоящего времени широко используются в практике многих хирургических клиник. Однако, существенным недостатком их является высокий процент рецидивов – до 30% (М.П. Черенько, 1995).

Таким образом, основной недостаток способов Girard, Кимбаровского, Боброва заключается в отсутствии укрепления



задней стенки пахового канала, что при наличии дистрофических изменений в задней стенке пахового канала приводит к рецидиву грыжи.

В связи с этим в 40-х годах XX в. были предложены методы так называемой многослойной пластики по Шулдайсу (Е.Е. Shouldice, 1954) и МакВейю (C.B. McVay, 1958).

Усовершенствованные методы пластики задней стенки пахового канала (методы Шулдайса, МакВея).

Грыжесечение по методу Шулдайса. Метод Е.Е. Shouldice пользуется достаточно большой популярностью в странах Западной Европы (Германия, Франция) и Северной Америки (США). Так, в Германии 57% операций проводится по методу Шулдайса (S.D. Berliner, 1984; Ch. Töns и соавт., 1993). В отличие от других методов при выполнении операций по методу Shouldice значительно меньшая частота рецидивов – около 10%. Другие потенциальные преимущества метода Shouldice: возможность выполнения операции под местным обезболиванием и достаточно непродолжительное пребывание пациента в стационаре.

Основные принципы технического выполнения операции по методу Shouldice:



1. Горизонтальный разрез кожи.

2. Идентификация и сохранение подвздошно-пахового нерва и генитальной ветви генитально-бедренного нерва.

3. Резекция m. Cremaster.

4. Рассечение поперечной фасции.

5. Пластика в два слоя поперечной фасцией, используя непрерывную нерассасывающуюся нить (полипропилен).

6. Фиксация к паховой связке фасций и мышц живота.

7. Помещение семенного канатика не подкожно, без дренажа подкожной клетчатки.

Большое преимущество этой методики – выполнение большинства операций под местным обезболиванием. Так, по данным немецких и американских хирургов (F. Glassow, 1984; G.E. Wantz, 1989; H. Mückter и соавт., 1994), 92% больным оперативное вмешательство проведено под местным обезболиванием. Даже при рецидивных грыжах у 62% больных возможно оперативное вмешательство под местным обезболиванием.

Анализируя результаты 3232 грыжесечений по методу Шулдайса, немецкие хирурги V. Schumpelick и G. Arlt (1999) отмечают небольшое количество послеоперационных осложнений: так, серомы и гематомы наблюдались в 1,9% и 2,3% случаев соответственно, атрофия яичка выявлена в 0,6%, болевой синдром после грыжесечения в 1,4% случаев. Средняя продолжительность операции под местным обезболиванием при первичных грыжах была (40 + 10) мин., при рецидивных – (60 + 30) мин. Отдаленные результаты в сроки от 5 до 10 лет были изучены у 80% больных. Частота рецидивов составила 3,8%. Причем при первичных грыжах частота рецидивов была в 2 раза меньше, чем при рецидивных. Другие хирурги, изучая отдаленные результаты по методу Shouldice, сообщают о более высоком проценте рецидивов. Так, по данным G.E. Wontz (1989), в сроки после 5 лет рецидивы выявлены у 7,2% оперированных больных; по данным W.L. Peterson (1989) – до 10%.

Техника выполнения герниопластики паховых грыж по метду E.E. Shouldice. Разрез кожи длиной не менее 10 см производят в паховой области параллельно паховой складке. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного кольца пахового канала широко мобилизуют верхний и нижний листки апоневроза с выделением паховой связки. Выделяют элементы семенного канатика с m. cremaster. Обязательный технический прием методики E.E. Shouldice – полное иссечение m. cremaster. По данным N. Obney, C.K. Chan (1984), у 37% больных,

поступивших с рецидивными грыжами в клинику Shouldice, m. cremaster во время первой операции не иссекался, что и явилось причиной рецидива, так как хирурги не заметили наличие косой паховой грыжи и не укрепили внутреннее кольцо пахового канала. Поэтому E.E. Shouldice считал принципиально важным полностью иссекать m. cremaster. После иссечения m. cremaster выделяют грыжевой мешок. При наличии больших косых паховых и паховомошоночных грыж, грыжевой мешок после его выделения как правило, иссекают. Небольшой грыжевой мешок может быть инвертирован без вскрытия в брюшную полость. Далее рассекают поперечную фасцию живота. При этом необходима осторожность, чтобы не повредить нижние эпигастральные сосуды. После полного рассечения поперечной фасции отчетливо виден преперитонеальный жир в пространстве Borgos. Тупо отслаивают поперечную фасцию от преперитонеального жира в медиальную сторону до объединенного сухожилия (последнее является сплетением волокон апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц у места их прикрепления к лобковому бугорку и верхней ветви лобка). Латерально поперечная фасцию отслаивают до подвздошно-лобкового тракта. Обязательно обследуют изнутри бедренное кольцо для исключения бедренной грыжи. При диссекции поперечной фасции надо соблюдать осторожность, чтобы не рассечь подвздошно-лобковые вены, что может привести к образованию обширных гематом.

Следующий этап операции – пластика задней стенки пахового канала. Для этого E.E. Shouldice предлагал использовать атравматический металлический шовный материал. Позже стали использовать монофиламентные атравматические нити (полипропилен, PDS и др.). Поперечную фасцию ушивают непрерывным швом, начиная от лобка, с захватом верхних лобковых связок и подвздошно-лобкового тракта. Первый слой

пластики состоит из поперечной фасции, наружного края прямой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц живота. Следует подчеркнуть, что первый шов продолжается от медиального края разреза до внутреннего кольца пахового канала с пластикой последнего. Вблизи внутреннего кольца пахового канала в шов захватывают остатки пересеченной m. cremaster (рис. 68). Укрепляют внутреннее кольцо пахового канала и нить завязывают. Затем этой же нитью накладывают второй ряд непрерывных швов. При этом подшивают внутреннюю косую мышцу живота к паховой связке, начиная латерально от уровня внутреннего кольца пахового канала до лобковой кости (рис. 69). На этом уровне оба конца нити связывают. Затем новой нитью накладывают 3-й и 4-й ряды непрерывных швов.

Начинают 3-й ряд швов от внутреннего кольца пахового канала, он захватывает внутреннюю косую мышцу живота и паховую связку, доходя до лобковой кости (рис. 70). Затем этой же нитью накладывают 4-й ряд швов. Захватывая край паховой связки, ее подшивают к наружной косой мышце живота (рис. 71). В области внутреннего кольца пахового канала края нити связывают между собой. Семенной канатик укладывают поверх наложенных швов. Сверху его укрывают апоневрозом наружной косой мышцы живота, который подшивают рассасывающимися швами к паховой связке. Подкожную клетчатку, как правило, ушивают рассасывающимися швами. Швы на кожу накладывают без дренирования подкожной клетчатки.

Как правило, после герниопластики по методу E.E. Shouldice больные находятся в клинике 3–4 сут. В клинике E.E. Shouldice, в Торонто, выполнено болеегрыжесечений по вышеописанной методике. Рецидив в сроки наблюдения более 3 лет составил от 1,5 до 2,3% (B. Devlin, 1995). При повторных операциях по поводу рецидивных паховых грыж метод Шулдайса дает

рецидивы в 11,4% случаев. Из осложнений отмечены следующие: нагноение послеоперационной раны – 1% случаев, образование глубоких гематом в области операции – 0,3%, водянка яичка – 0,7%, атрофия яичка – 0,9%, рецидив – 2,3% (Е.Е. Scouldice, 1954; N. Obney, 1956, 1984; B. Devlin, 1995).

Грыжесечение по методу МакВея. В отличие от самого Shouldice и его учеников, другие хирурги получали не столь блестящие результаты при выполнении операции по методу Shouldice. Одним из наиболее активных критиков методики Shouldice был американский хирург C.B. McVay (1958, 1984), который считал, что у ряда больных паховая связка оказывается достаточно слабой, при выделении ее она разволокняется и, следовательно, не может служить прочным материалом для пластики прямых и больших косых паховых грыж. Кроме того, пластика по методике Shouldice не предупреждает развития в дальнейшем бедренной грыжи. Достаточно сложно выполнять герниопластику по методике Шулдайса тучным больным, а также при двусторонних грыжах. В то время, как в клинике Shouldice частота рецидивов не превышала 2%, у других хирургов, использовавших эту методику, рецидивы составили 7,2% (G. Wantz, 1989), 10% (W.L. Peterson, 1989). В связи с этим ряд хирургов (C.B. McVay, 1958; J.L. Ponka, 1968; C.B. McVay, Anson, 1984; R.H. Rutledge, 1988) предложили усовершенствованные методики пластики паховых грыж с использованием верхней лобковой (куперовой) связки и послабляющих разрезов апоневроза прямой мышцы живота. Принципиально грыжесечение по McVay состоит из следующих этапов:

1. Вскрытие пахового канала.

2. Мобилизация семенного канатика.

3. Рассечение поперечной фасции, вскрытие фасциального футляра наружных подвздошных сосудов и их обнажение.

4. Вертикальный послабляющий разрез длиной 4–7 см в медиальной части пахового промежутка на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота, образованном поперечной фасцией.

5. Подшивание 3–4 швами объединенного сухожилия вместе с медиальным листком рассеченной поперечной фасции к верхней лобковой (куперовой) связке, до подвздошных сосудов.

6. Сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры сверху над семенным канатиком.

При выполнении герниопластики по методике C.B. McVay заднюю стенку пахового канала рассекают полностью и широко мобилизуют веохнюю лобковую связку (рис. 72). Семенной канатик с помощью держалки отводят кверху и мобилизуют глубокую часть верхней лобковой связки (рис. 73). При этом выделяют и идентифицируют бедренные сосуды с пересечением наружной семенной артерии, которая отходит от нижней эпигастральной артерии к семенному канатику. В ряде случаев пересекают ветвь, идущую от нижней эпигастральной артерии к запирательной (рис. 74). Затем производят послабляющий разрез длиной 4–7 см передней стенки влагалища прямой мышцы живота и частично апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 75). Иссекают m. cremaster на уровне глубокого кольца пахового канала. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и, как при других методиках грыжесечения, либо иссекают (при больших размерах), либо инвагинируют в брюшную полость (при маленьких размерах). Пластику задней стенки пахового канала производят путем подшивания поперечной фасции и мышц к верхней лобковой связке. Узловые швы накладывают, начиная от бугорка лобковой кости латерально, до уровня прохождения бедренной вены (рис. 76). Сверху этих швов накладывают 2-й ряд швов, между верхней лобковой связкой и передней фасцией бедра (рис. 77). Затем накладывают швы между поперечной и внутренней косой мышцами

живота и паховой связкой. При этом формируют внутреннее кольцо пахового канала (рис. 78). Необходимо отметить, что McVay не рекомендовал накладывать швы латеральнее семенного канатика. После завязывания швов контролируют диаметр внутреннего отверстия пахового канала (рис. 79), семенной канатик укладывают поверх наложенных швов и сверху укрывают апоневрозом наружной косой мышцы живота, который подшивают к паховой связке (рис. 80). Наружное кольцо пахового канала должно пропускать кончик мизинца.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:12/

Паховая грыжа

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Краткое описание

IPOM — intraperitoneal onlay mesh;

Классификация

Паховые грыжи делятся на:

Чаще встречается сочетание косой и прямой грыж. К редким формам паховых грыж относят внутристеночные (интрапариетальные), осумкованные (грыжи Купера) и наружные надпузырные паховые грыжи [2,4].

Внутристеночные паховые грыжи характеризуются выхождением грыжевого мешка из оболочек семенного канатика между слоями передней брюшной стенки. Чаще такие грыжи встречаются при крипторхизме. Осумкованная грыжа имеет два мешка, заключенных один в другой. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок.

Наружная надпузырная паховая грыжа выходит через надпузырную ямку[5].

В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии:

1) начинающаяся грыжа – характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании;

2) канальная грыжа – дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала;

3) канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) – грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика;

4) пахово-мошоночная грыжа – грыжевой мешок располагается в мошонке.

К последним относятся невправимые и ущемленные грыжи.

I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (в отечественной литературе этот тип называют «канальные паховые грыжи»).

II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании определяется грыжевое выпячивание под кожей в паховой области.

III тип подразделяется на прямые и косые паховые, а также бедренные грыжи:

IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала;

IIIb тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут встречаться одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа»;

IIIc тип – все бедренные грыжи;

IV тип – рецидивные грыжи:

IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи;

IVb тип – рецидивные косые паховые грыжи;

IVc тип – рецидивные бедренные грыжи;

IVd тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр паховой области

3. Пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца

4. Перкусия грыжевого выпячивания

5. Ректальное исследование

6. Общий анализ крови

7. Общий анализ мочи

10. Анализ крови на ВИЧ

12. Определение глюкозы крови

14. Кал на яйца глистов

1. УЗИ паховых каналов (промежутков) и мошонки (у мужчин)

2. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)

3. Рентгеноконтрастная герниография

5. УЗИ абдоминальное и малого таза

6. Консультации (по показаниям) онколога, уролога; гинеколога; терапевта

Пациенты предъявляют жалобы на припухлость в паховой области выше пупартовой связки, которая увеличивается при натуживании и кашле. Больные отмечают боли при натуживании и кашле. C грыжами больших размеров появляются жалобы на неудобства при ходьбе и диспептические нарушения.

Во время осмотра паховой области выявляют опухолевидное образование мягко-эластической консистенции, которое в горизонтальном положении больного или при надавливании вправляется в брюшную полость. Однако при кашле и натуживании оно вновь появляется. Косые паховые грыжи чаще всего односторонние, имеют продолговатую (овальную) форму, располагаются в косом направлении, что соответствует ходу пахового канала, нередко достигают дна мошонки. Семенной канатик на стороне грыжи утолщен. Прямые паховые грыжи, как правило, возникают одновременно с двух сторон, залегают ближе к средней линии живота, возле медиальной части паховой связки, кнутри от семенного канатика. Форма грыжи округлая. Грыжа редко спускается в мошонку.

(Уровень 1b): при очевидном грыжевом выпячивании будет достаточно не инструментального обследования. Дифференциальная диагностика прямой и непрямой грыжи не обязательна [6,14].

Только в случае неясной боли и/или неприятных ощущений в области выпячивания в паховой области требуется более тщательная диагностика.

— консультация онколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи от опухолевых поражений паховых лимфоузлов;

— консультация уролога для выявления аденомы и рака предстательной железы;

— консультация гинеколога для дифференциальной диагностики паховой грыжи и гинекологической патологии, в том числе и опухолевого генеза;

— консультация терапевта для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.

Источник: http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%B3%D1%80%D1%8B%D0%B6%D0%B0/13749

Герниопластика по e. Shouldice

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см полностью соответ­ствует таковому при традиционной герниопластике. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и выделение анатомических структур пахо­вой области производится аналогично герниопластике по ЫсЫеп^ет.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного кана­тика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки (внутреннего пахо­вого кольца), вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полно­стью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка дол­жно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атрав-матично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возра­ста. После высокой перевязки и удаления мешка восстанавливаем влага­лищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения меш­ка не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично иссекать мышцу, поднимающую яичко, считаем излишним.

Следующим шагом является рассечение поперечной фасции. Для про­филактики повреждения нижних надчревных сосудов фасция приподнима­ется двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового кольца и рассекается ножницами. При этом обнажается предбрюшинная жировая клетчатка пространства Вс^гов. Разрез поперечной фасции распространяет­ся от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка.

Рис.8. Рассечение поперечной фасции.

Препаровочным тупфером дорсальная поверхность поперечной фасции освобождается от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу — до обнажения подвздошно-лобкового тракта. Излишек фасции, что бывает при прямой грыже, можно иссечь. На этом подготовительный этап завершается.

При прямой грыже обработка грыжевого мешка производится по вскрытии поперечной фасции. Мешок не вскрывается, а погружается отдельными швами.

Для реконструкции задней стенки пахового канала мы используем по­липропиленовую нить. Необходима одна длинная монофиламентная нить. Шов начинается от лонного бугорка. Первый стежок захватывает внизу подвздошно-лобковый тракт (без захвата надкостницы), вверху — всю тол­щу брюшной стенки, включая поперечную фасцию, поперечную и внутрен­нюю косую мышцы и влагалище пирамидальной мышцы. Узел завязывается и длинный конец нити используется для наложения первого ряда швов, иду­щего к внутреннему паховому кольцу.

Рис.9. Первый узел непрерывного шва первого ряда пластики.

Внизу подхватывается подвздошно-лобковый тракт, вверху — попереч­ная фасция, поперечная и внутренняя косая мышцы. Пока возможно в шов включается и влагалище пирамидальной мышцы. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У внутреннего пахово­го кольца первый ряд швов захватывает мышцу, поднимающую яичко, и формирует внутреннее паховое кольцо. Диаметр последнего должен соот­ветствовать диаметру семенного канатика.

Рис.10. Непрерывный шов первого ряда пластики.

После этого той же нитью в направлении от внутреннего пахового коль­ца к лонному бугорку формируется второй ряд швов. Он сближает снизу паховую связку, сверху — край поперечной фасции, поперечную и внутрен­нюю косую мышцы. Шов продолжается до лонного бугорка, где оба конца нити связываются. На этом формирование задней стенки пахового канала при двухрядной методике заканчивается.

Рис.11. Непрерывный шов второго ряда пластики (до затягивания шва).

Семенной канатик укладывается в свою обычную анатомическую пози­цию и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним край в край непрерывным швом полипропиленовой мононитью. После этого рана зашивается как при традиционной пластике.

Похожие записи:

  • Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластикаПоложение больного на операционном столе — на спине со сведенны­ми ногами. Головной конец стола опускается на 200. Монитор располагается в ногах больного, […]
  • Лечения паховых грыж
  • Современные методики хирургического лечения паховых грыжОсновные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E. Bassini (Европа) и H. O.Marcy (США). Они первыми указали на важность […]
  • Общие аспекты выбора способа операцииШирокое распространение аллопластических хирургических методик сделало актуальным вопрос не только о том, при каких видах грыж следует применять те или иные […]
  • Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыжеПри составлении данных методических рекомендаций обобщен опыт лечения более 900 больных с паховыми грыжами, оперированных в РНЦХ РАМН в плановом порядке с […]

Сайт Здоровье родных и близких находят по следующим фразам:

Оставить отзыв Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Источник: http://healthnative.ru/lech/lecheniya-paxovyx-gryzh/gernioplastika-po-e-shouldice.html

Герниопластика по шолдайсу

Радикальное лечение паховой грыжи предусматривает обязательное выполнение оперативного вмешательства, в результате которого ликвидируется грыжа и укрепляются стенки пахового канала. Существует множество способов хирургического лечения паховых грыж, отличающихся, главным образом, лишь способом укрепления стенок пахового канала. Пластика передней стенки пахового канала в настоящее время имеет лишь историческое значение.

В последние годы большинство хирургов как при косой, так и при прямой паховых грыжах отдают предпочтение укреплению задней стенки пахового канала с ее пластикой способами Shouldice и Lichtenstein.

Основные принципы пластики по Shouldice аналогичны способу пластики по Bassini, а именно: высокая перевязка грыжевого мешка, рассечение задней стенки пахового канала и включение подвздошно-лобкового тракта в формирование задней стенки. Метод отличается использованием непрерывного четырехрядного шва двумя нитями и резекцией т. cremaster для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Первым рядом швов сшивают каудальный край поперечной фасции с задней поверхностью верхнего листка рассеченной фасции и формируют внутреннее паховое кольцо, прошивая последним стежком край резецированной т. cremaster, чтобы оно пропускало кончик мизинца (рис. 2.21).

Затем в обратном направлении той же нитью сшивают верхний край поперечной фасции с подвздошно-лонным тяжом и пупартовой связкой до лонного бугорка, где связывают нити (рис. 2.22).

Для третьего ряда швов используют новую нить и начинают шов от внутреннего пахового кольца, сшивают поперечную мышцу живота и паховую связку (глубокие ее слои) и фиксируют нить к лонному бугорку (рис. 2.23). Затем в обратном направлении сшивают внутреннюю косую мышцу с пупартовой связкой выше ранее наложенных швов, до внутреннего пахового кольца, где нити связывают (рис. 2.24).

Методика Shouldice обладает рядом преимуществ перед другими видами пластики задней стенки собственными тканями:

■ непрерывный шов позволяет равномерно распределить нагрузку по линии соприкосновения тканей; его использование не сопровождается некрозом тканей; соединяемые ткани выдерживают большую нагрузку на "разрыв";

■ использование подвздошно-лонного тяжа для пластики, в результате чего пупартова связка не является единственной опорой;

■ каждый последующий шов снимает нагрузку с предыдущего.

Метод Shouldice был признан в 2003 г. на Международном гастроэнтерологическом конгрессе в Вене "золотым стандартом".

В последние годы операцию Shouldice стала заметно вытеснять пластика "без натяжения" по Lichtenstein.

Операция Lichtenstein является более физиологичной, анатомически обоснованной

Рис. 2.21. Герниопластика по Shouldice. Наложение первого ряда швов:

1 – поперечная фасция; 2 – семенной канатик; 3 – внутреннее паховое кольцо

Рис. 2.22. Герниопластика no Shouldice. Завершение первого этапа пластики (второй ряд швов):

1 – поперечная мышца; 2 – паховая связка; 3 – внутреннее паховое кольцо; 4 – семенной канатик

Рис. 2.23. Герниопластика по Shouldice. Наложение третьего ряда швов:

1 – поперечная мышца; 2 – внутреннее паховое кольцо; 3 – семенной канатик; 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота

Рис. 2.24. Герниопластика по Shouldice. Завершение пластики пахового канала (четвертый ряд швов на апоневрозе наружной косой мышцы живота)

операцией, имеющей успех во всем мире. Учитывая простоту выполнения, доступность, универсальность, низкий процент рецидивов и быструю реабилитацию больных в послеоперационном периоде, эта операция, по мнению большинства герниологов, также имеет право называться "золотым стандартом" в герниологии, с которой необходимо сравнивать все другие операции.

Способ Lichtenstein-Ι – предложен в 1989 году.

Традиционным доступом обнажается грыжевой мешок. При косой паховой грыже после удаления грыжевого мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция. При прямой паховой грыже неповрежденную поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком. Грыжевой мешок, по возможности в невскрытом виде, вправляют в брюшную полость, после чего ушивают рассеченную поперечную фасцию непрерывным швом. Для предупреждения по• вреждения n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis необходима их четкая визуализация.

Рис. 2.25. Этапы выполнения операции по Лихтенштейн-I (схема):

А – подшивание эксплоита к паховой связке; В – рассечение экспланта для проведения семенного канатика; 8 – подшивание экспланта с внутренней стороны; Г – подшивание верхней стенки экспланта к внутренней косой мышце; Д – формирование внутреннего отверстия вокруг семенного канатика; Е – окончательный вид способа

Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку размером 6×12 см. На медиальном конце сетки углы закругляют. С латерального конца нижнего края производят небольшой разрез так, чтобы образовались два листка длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют полипропиленовой нитью непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают оба листка протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Затем ушивают края апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения.

Этапы операции по Лихтенштейн-I представлены на рис. 2.25.

Способ Lichtenstein-II – методика "plug".

Для повышения надежности операции Лихтенштейн-I предложен второй способ, при котором грыжевые ворота обтурируют специальной полипропиленовой "пробкой- катушкой". Свернутый в рулон сетчатый протез "plug" фиксируют четырьмя швами к дефекту задней стенки, создавая препятствие выхождению грыжи. Пломбировка заканчивается фиксацией сетки к краям внутреннего пахового кольца. Эта методика не нашла такого признания как первый способ в связи с частой миграцией сетки и рецидивированием грыжи.

Более широко используют способ преперитонеальной пластики по A. Gilbert (предусматривает при косых и прямых грыжах бесшовную пломбировку внутреннего пахового кольца полипропиленовой пластинкой, свернутой в виде зонтика и вводимой при помощи зажима в предбрюшинное пространство).

J. Rutcov и A. Robbins (1995 г.) дополнили способ A. Gilbert фиксацией зонтика-пробки шестью узловыми нерассасывающимися швами к краям внутреннего пахового кольца и выполнением пластики по Лихтенштейн-1. В 1997 году A. Gilbert предложил конструкцию из проленовой сети для одновременного осуществления пластики задней и передней стенки пахового канала (prolen hernia systemPHS). Способ герниопластики "без натяжения" объединил три основных компонента наиболее распространенных методов пластики: преперитонеальную сетку, предложенную им же в 1985 году для бесшовной пластики, верхнюю пластину, закрывающую дефект, как при пластике Лихтенштейн-I, соединительный цилиндр, действующий аналогично "воронке" по методу J. Rutcov и "катушке", применяемой при осуществлении пластики по Лихтенштейн-11. Система сконструирована из пористого полипропилена и высокоэффективна при пластике всех видов паховой, бедренной и пупочной грыжи. Наличие цилиндра исключает необходимость фиксации преперитонеальной пластины; верхнюю пластину фиксируют лишь в четырех точках. Этому способу пластики многие герниологи дали название "безрецидивной пластики".

Одним из наиболее распространенных способов пластики первичной и рецидивной грыжи в клиниках США и Италии является способ Trabucco (1993 г.) и его модификации, который предусматривает одновременное закрытие глубокого пахового кольца и укрепление задней стенки с использованием специально подготовленной пластинки из сети с вырезом для семенного канатика, дополненные проведением пластики по Лихтенштейн-I (рис. 2.26). Принципиально важным, предупреждающим рецидив моментом, является фиксация протеза-обтуратора к лонному бугорку. Trabucco с соавторами разработали три типа обтурирующих протезов. При косых грыжах авторы грыжевой мешок не иссекают.

В последнее время в ведущих хирургических клиниках лечение паховых грыж осуществляется с применением лапароскопических методик.

Рис 2.26. Пластика пахового канала по способу Trabucco (схема):

А – фиксация экспланта к лонному бугорку; Б – введение экспланто в субперитонеальное пространство; В – внутренняя плостинка размещена; Г – окончательный вид операции

Основные принципы лапароскопической герниопластики при паховых грыжах (рис. 2.27).

1. Выкраивание лоскута брюшины и препаровка предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения сетки (8×13 см).

2. Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и инвагинирован в брюшную полость либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после его протезирования.

3. Независимо от вида грыжи, протезом должны быть укрыты обе паховые и бедренные ямки.

4. При косых паховых грыжах протез должен быть подведен под мобилизованный семенной канатик.

5. При фиксации протеза необходимо учитывать три опасные анатомические зоны: "треугольник боли", "роковой треугольник" и "корону смерти".

6. Желательна фиксация медиального угла сетки к надкостнице лонного бугорка.

Рис 2.27. Лапароскопическая герниопластика:

А – вид паховой грыжи изнутри; Б – разрез брюшины; В – удаление грыжи; Г – фиксация полипропиленовой сетки; Д – ушивание раны

Преимуществом такого метода лечения является малая травматизация тканей брюшной стенки, надежная пластика, возможность ранней активизации двигательного режима больного, значительное сокращение сроков пребывания больного в стационаре (до 2-3 дней) и почти полное отсутствие рецидива. Что касается высокой стоимости лапароскопической герниопластики, то затраты на операцию нивелируются меньшими сроками стационарного лечения и нетрудоспособности. Лапароскопическая герниопластика является лишь одним из вариантов малоинвазивного подхода к протезирующей коррекции задней стенки пахового канала, не противоречащего основному условию – протезирующей пластике без натяжения.

Интра- и послеоперационные осложнения

1. Кровотечение при повреждении сосудов.

2. Повреждение элементов семенного канатика, что в последующем может привести к атрофии яичка и нарушению сперматогенеза.

3. Повреждение мочевого пузыря, при прямых скользящих грыжах.

4. Гематомы мошонки, являющиеся следствием недостаточно тщательного гемостаза.

5. Инфицирование послеоперационной раны.

Рис 2.28. Бедренный треугольник (схема):

1 – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – наружное отверстие пахового канала; 3 – семенной канатик; 4 – гребешковая мышца; 5 – большая подкожная вено; 6 – латеральный кожный нерв бедро; 7 – гребешковая фасция; 8 – портняжная мышца; 9 – пупартова связка

6. Тромбоэмболия легочных сосудов у больных с заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен, хроническом тромбофлебите).

К специфическим осложнениям лапароскопической герниопластики следует отнести невралгию ветвей латерального кожного нерва, гематомы мошонки, псевдосеромы полости выделенного мешка и орхоэпидидимиты. Послеоперационные невралгии составляют серьезную самостоятельную проблему. Причиной их возникновения является наложение клипс, швов, фиксирующих протез и брюшину в области нервных волокон в зоне операции. Профилактика осложнений заключается в тщательном соблюдении хирургической техники во время выделения грыжевого мешка, бережном обращении с тканями, тщательном гемостазе, использовании антибактериальной терапии и антикоагулянтов при наличии показаний в послеоперационном периоде.

Источник: http://pidruchniki.com/71881/meditsina/lechenie_pahovyh_gryzh


© Copyright 2017, sinyaya-ptitca.ru. Все права защищены.
×